Remboursement Sécurité sociale : tout ce qu’il faut savoir

Remboursement Sécurité sociale : quelles prestations ?

Base de remboursement de la Sécurité sociale, franchises, médecins de secteur 2, le remboursement de la CPAM est conditionné à différents facteurs.

La base de remboursement de la Sécurité sociale : le tarif de convention

La Sécurité sociale rembourse sur la base du tarif de convention. Le tarif de convention, aussi appelé « tarif de responsabilité », est établi par convention entre les caisses d'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé. Cela vaut notamment pour le remboursement d’une consultation chez un pédicure-podologue par exemple.

Ainsi, les remboursements de la Sécurité sociale ne sont pas calculés sur les frais réellement payés, mais sur la base de ce tarif de convention. De plus, elle ne rembourse qu'un pourcentage de ce tarif. La différence entre ce tarif de convention et le remboursement de votre régime obligatoire de la Sécurité sociale est appelée “ticket modérateur”. C'est cette part de dépense qui reste à la charge de l'assuré et que votre mutuelle peut vous rembourser selon vos garanties.

Concrètement, la mutuelle santé vous propose un remboursement complémentaire qui prend en compte la base de remboursement de la Sécu (BR) et le taux de remboursement de la Sécurité sociale. 

Prenons un exemple simple. Pour un généraliste de secteur 1, la BR de la Sécurité sociale est de 26,50 €, c’est le tarif de convention. La CPAM rembourse 70 % de ce montant, soit 17,55 €, auxquels il faut retrancher la franchise de 2 euro. Le ticket modérateur est de 26,50 € – 17,55 € = 8,95 €. C’est le montant que la mutuelle santé va rembourser si vos garanties vous proposent, a minima, un remboursement à hauteur de 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale.

Remboursement Sécurité sociale et franchises médicales : de quoi parle-t-on ?

Des franchises sont appliquées par la sécurité sociale sur ses remboursements. Aujourd’hui, elles sont de 0,50€ sur chaque boîte de médicament, de 0,50€ sur un acte paramédical ou de 2€ sur un transport sanitaire.

Comment est appliquée la franchise médicale ? 
Dans le cadre du tiers payant, vous ne réalisez pas d’avance de frais. Le prestataire, le pharmacien par exemple, est donc remboursé en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale et des garanties de votre mutuelle santé. Dès lors que vous engagez une dépense et que vous réalisez l’avance des frais, si vous allez chez le médecin par exemple, la CPAM retire les différentes franchises dues.

Le forfait journalier hospitalier : cette participation, non remboursée par la Sécurité sociale, est facturée pour tout séjour supérieur à 24 heures (jour de sortie compris) dans un établissement de santé. Son montant est de 20 € par jour dans les hôpitaux et les cliniques, et de 15 € par jour dans les services psychiatriques des établissements de santé.

Franchise médicale et remboursement de mutuelle
La réglementation ne permet pas aux contrats santé dits « responsables », à l’image de notre contrat Macif Mutuelle Santé, de rembourser la franchise appliquée sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. En revanche, notre contrat Macif Mutuelle Santé prend en charge le forfait journalier sans franchise et sans limite de durée, quelle que soit la formule souscrite.

Remboursement Sécu et dépassements d’honoraires : qui paie ?

Certains professionnels de santé pratiquent des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire que le coût qui vous est facturé est supérieur au tarif de convention servant de base au remboursement de la Sécurité sociale. 

Cette dernière ne couvre pas ces dépassements restant à votre charge. Le taux de remboursement de la Sécu ne varie en aucun cas, sa base de remboursement non plus. En revanche, ces dépassements d'honoraires peuvent, selon les garanties que vous avez souscrites, être remboursés partiellement ou en totalité par votre complémentaire santé. 

Le calcul du remboursement de la mutuelle pour le dépassement d’honoraires est déterminé par le niveau de garanties souscrites. Par exemple, si vous avez pris un contrat de complémentaire santé avec un remboursement à 200 %, vous pourrez obtenir un remboursement à hauteur de 2 fois le tarif de la Sécurité sociale (tarif conventionné). 

Notez toutefois que le remboursement ne peut excéder le montant de la dépense engagée. Par exemple, pour une dépense de santé de 50 €, même si vous pouvez prétendre à un remboursement de 60 €, la Sécurité sociale et la mutuelle santé ne vous rembourseront qu’à hauteur de 50 €.

Participation forfaitaire de la CPAM : 50 € maximum par an

Sauf exception, cette participation forfaitaire s'applique sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste, spécialiste, examen de radiologie ou d'analyse de biologie médicale. 

Dès lors que vous réalisez l’avance de frais, votre remboursement santé est réduit de deux euro. Par exemple, pour le remboursement d’un généraliste de secteur 1, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 26,50 € et elle prend en charge 70 % de ce montant, soit 18,55 €. En réalité, elle ne vous remboursera que 16,55 €.

Le montant total de la participation forfaitaire maximum est de 50 € par année civile et par personne. Sachez que si vous avez souscrit un contrat santé dit « responsable », votre mutuelle n’a pas le droit de rembourser cette participation.

Remboursement Sécurité sociale : comment ça marche ?

Voici ce qu’il faut savoir sur le délai de remboursement de la Sécurité sociale et la manière d’obtenir ce remboursement.

Délai de remboursement Sécu, que faut-il savoir ?

Le délai de remboursement de la Sécu avec la carte Vitale est plutôt rapide, environ 5 jours. La télétransmission des informations permet ainsi de ne pas faire une avance de frais trop longue. En revanche, si votre médecin ne prend pas la carte Vitale, il vous fournira une feuille de soins. Sachez que le délai de remboursement avec feuille de soin est d’environ trois semaines.

Lire aussi : Quel est le délai de remboursement de la mutuelle ?

Où envoyer sa feuille de remboursement Sécurité sociale ?

Pour être remboursé de votre avance de frais, vous devez connaître la Caisse d’Assurance maladie dont vous dépendez et lui envoyer directement votre feuille de soin par courrier. Cette feuille suffit, nul besoin d’envoyer une lettre de demande de remboursement de vos frais médicaux. N’oubliez pas toutefois de vérifier que toutes les informations sont complétées et de bien la signer.

Mieux comprendre votre remboursement de Sécurité sociale

Le remboursement de la Sécurité sociale dépend de la base de remboursement et de la convention du professionnel de santé. Il y a donc une différence entre un médecin conventionné de secteur 1 et 2.

Tarifs et remboursements des consultations de médecins traitants par la Sécurité sociale (dans le parcours de soins)

Le remboursement d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soins est plus important. Si le tarif du spécialiste de secteur 2 est plus élevé, il peut, sous conditions, être pris en charge par votre mutuelle santé.

Tableau des tarifs de consultations du médecin traitant généraliste au 01/11/2023 (dans le parcours de soins)

* SS : Sécurité sociale.

** Optam : Option de pratique tarifaire maîtrisée.

Tableau des tarifs de consultations du médecin traitant spécialiste au 01/11/2023 (dans le parcours de soins)

* SS : Sécurité sociale.
** Optam : Option de pratique tarifaire maîtrisée.

Tarifs et remboursements des consultations de médecins traitants par la Sécurité sociale (hors parcours de soins)

Voici les tarifs et la base de remboursement d’un généraliste et d’un spécialiste, hors parcours de soins. Découvrez également la différence entre secteur 1 et secteur 2 pour votre remboursement.

Tableau des tarifs de consultations du médecin traitant généraliste au 01/11/2023 (hors parcours de soins)

* SS : Sécurité sociale.
** Optam : Option de pratique tarifaire maîtrisée.

Tableau des tarifs de consultations du médecin traitant spécialiste au 01/11/2023 (hors parcours de soins)

* SS : Sécurité sociale.
** Optam : Option de pratique tarifaire maîtrisée.

Tarifs et remboursements de l’orthodontie et des prothèses dentaires par la Sécurité sociale

Remboursement d’implant dentaire par la Sécurité sociale, remboursement d’inlay core, retrouvez le remboursement dentaire en détail auquel vous pouvez prétendre. 

Tarifs et remboursement optique par la Sécurité sociale

Découvrez cette fois le remboursement des lunettes par la Sécurité sociale ainsi que des lentilles. Pour en savoir plus, nous vous invitons à lire notre article consacré au remboursement optique.

Médicaments : quel remboursement par la Sécurité sociale ?

Le remboursement de la CPAM pour les médicaments dépend de la nature de ceux-ci et de la reconnaissance de leur capacité à soigner effectivement les patients. Découvrez-le en détail.

• Reconnus comme coûteux et irremplaçables : 100 %
• Reconnus comme à service médical rendu majeur ou important : 65 %
• Reconnus comme à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales : 30 %
• Reconnus comme à service médical rendu faible : 15 %

Hospitalisation : quel remboursement de la Sécurité sociale ?

Découvrez le tarif conventionnel pour l’hospitalisation et les remboursements auxquels vous pouvez prétendre. Pour les prestations non remboursées par la Sécurité sociale, une prise en charge de la mutuelle est envisageable selon les garanties souscrites.

• Séjour supérieur à 30 jours consécutifs ou intervention importante : 100 % (la prise en charge débute le 31ème jour)
• Séjour en établissement public ou clinique privée conventionnée inférieur ou égal à 30 jours ou petite intervention : 80 %
• Forfait journalier hospitalier (frais hébergement) : Aucun remboursement
• Chambre particulière (honoraires libres) : Aucun remboursement