Quel est le délai de remboursement de la mutuelle ?

Le délai de remboursement de la Sécurité sociale

Le délai de remboursement de la Sécurité sociale est d'environ une semaine si vous présentez votre carte Vitale lors de votre dépense de santé. Elle permet au professionnel de santé de télétransmettre une feuille de soins électronique à l'Assurance maladie. L’avantage ? Le remboursement de la Sécurité sociale est plus rapide ⁽¹⁾.

Une question se pose : combien de temps faut-il pour être remboursé par la Sécurité sociale si vous ne présentez pas votre carte Vitale ? Dans cette situation, vous devez transmettre à votre Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) une feuille de soins papier. Le délai de remboursement dépend alors du temps de traitement par votre caisse ⁽¹⁾.

Vous pouvez vous connecter à votre compte ameli pour avoir un délai plus précis et savoir dans combien de temps vous allez recevoir le virement de la CPAM. Pour cela, vous devez :

• cliquer sur « Consulter les délais de traitement de ma Caisse d'Assurance maladie » dans la rubrique « Délais de traitement de ma caisse » ;
• sélectionner « Frais de santé » dans le premier onglet ;
• sélectionner l'objet de la feuille de soins dans le second onglet (laboratoire, médecins, etc.) ;
• indiquer la date de dépôt ou d'envoi de votre demande ;
• consulter le délai de traitement estimé de votre feuille de soins papier.

Le délai de remboursement de la mutuelle

Le délai de remboursement de vos frais médicaux par la mutuelle dépend d’un critère principal : la prise en charge ou non de votre dépense de santé par l’Assurance maladie. Toutefois, d’autres critères peuvent aussi impacter le temps de remboursement de la mutuelle, tel que le mode d’envoi de la feuille de soins par exemple.

Le délai de remboursement de la mutuelle avec prise en charge de la Sécu

Certaines dépenses de santé sont prises en charge par la Sécurité sociale. C'est le cas par exemple :

• des consultations chez le médecin ;
• des frais d'hospitalisation ;
• de certains médicaments ;
• ou encore des examens et analyses.

Pour ces dépenses, le remboursement nécessite plusieurs étapes :

• la feuille de soins est transmise par voie électronique ou au format papier à la Sécurité sociale ;
• l’Assurance maladie vous rembourse sa part ;
• un décompte de la Sécurité sociale est envoyé à votre mutuelle ;
• votre mutuelle vous rembourse selon les conditions fixées au contrat.

Conséquence ? Le délai de remboursement des mutuelles dépend principalement du délai de réception du décompte de la Sécurité sociale. Celui-ci va principalement varier selon deux motifs.

• Le mode de transmission de la feuille de soins : le temps de remboursement de la mutuelle sera plus important si la feuille de soins est transmise par courrier plutôt que par voie électronique. Il est donc important de présenter sa carte Vitale et qu’elle soit acceptée par le professionnel de santé pour accélérer votre remboursement.
• L’activation de la télétransmission : la télétransmission doit être activée pour permettre à l’Assurance maladie de transmettre ses décomptes à la mutuelle par voie électronique. Si ce n’est pas le cas, vous devez demander le décompte à la Sécurité sociale et l’envoyer vous-même à votre complémentaire santé, rallongeant ainsi les délais de remboursement.

Une seconde question se pose : à réception du décompte, quel est le délai entre le remboursement de l’Assurance maladie et celui de la mutuelle ? Il va principalement dépendre du délai de traitement propre à votre complémentaire santé. Bien qu’il ne soit pas encadré par la loi, ce délai maximal de remboursement de la mutuelle santé doit être indiqué dans les conditions générales du contrat.

À noter : à la Macif, le délai de remboursement de vos frais médicaux est de deux jours ouvrés à compter de la réception des justificatifs (décompte de la Sécurité sociale par exemple) ⁽²⁾.

Où trouver les décomptes de la Sécurité sociale ?

Pour les dépenses prises en charge par l’Assurance maladie, vous devez transmettre les décomptes de la Sécurité sociale à votre mutuelle si :

• la télétransmission n’est pas activée entre l’Assurance maladie et votre complémentaire santé ;
• la feuille de soins a été transmise par courrier à la Sécurité sociale.

Le délai de remboursement de la mutuelle va donc dépendre du délai d’envoi des décomptes. Ces décomptes :

• sont disponibles sur votre compte ameli 24 heures après le remboursement de la Sécurité sociale ⁽¹⁾ ;
• vous sont envoyés par courrier dans les 4 mois qui suivent le remboursement de l'Assurance maladie si vous n'avez pas de compte ameli.

Une fois en votre possession, vous pouvez envoyer ces décomptes à votre mutuelle :

• par voie électronique (e-mail, espace personnel, etc.) ;
• par courrier.

Le délai de remboursement de la mutuelle sans prise en charge de la Sécu

Certaines dépenses de santé ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. C’est le cas par exemple :

• des médecines douces (ostéopathie, homéopathie, etc.) ;
• des implants dentaires ;
• de la chirurgie réfractive de l'œil ;
• ou encore de certaines cures thermales.

Pour ces dépenses, le délai de remboursement de vos frais médicaux est généralement plus rapide. Pourquoi ? Parce que la mutuelle n’a pas besoin d’attendre le décompte de la Sécurité sociale pour vous rembourser.

Une nouvelle question se pose : combien de temps faut-il pour le remboursement de la mutuelle pour ces dépenses ? Une fois encore, il dépend de plusieurs éléments.

• Le délai d’envoi des justificatifs : vous devez transmettre à votre complémentaire santé un justificatif de votre dépense de santé, comme une facture. Ce n’est qu’à sa réception que la mutuelle peut traiter votre demande et vous rembourser. Envoyez ce document rapidement si vous souhaitez être remboursé dans les plus brefs délais. 
• Le mode d’envoi des justificatifs : le temps de remboursement de la mutuelle sera plus important si vous envoyez ces documents par courrier plutôt que par voie électronique (depuis votre espace personnel, par e-mail, etc.).

Sauf exceptions, votre complémentaire santé a l’obligation de rembourser les soins dont vous avez bénéficié avant la résiliation du contrat (à condition qu’ils soient couverts par le contrat). Pour cela, vous devez transmettre votre demande de remboursement à la mutuelle qui vous couvre au moment des soins.

Même après résiliation, le délai de remboursement maximal de la mutuelle est identique : il est fixé dans les conditions générales du contrat et court à réception des justificatifs (décompte de la Sécurité sociale, facture, etc.).

Le délai de prescription de remboursement de la mutuelle ou de la Sécurité sociale correspond à la période durant laquelle vous pouvez demander une prise en charge de vos frais de santé.

Le délai de prescription du remboursement mutuelle : c'est quoi ?

Le délai de prescription pour le remboursement de la mutuelle ou de la Sécurité sociale désigne le délai lors duquel un assuré peut demander à être remboursé d’une dépense de santé prise en charge. Cette période peut par exemple être dépassée car :

• vous avez oublié d’envoyer une feuille de soins papier à l’Assurance maladie ;
• vous n’avez pas transmis vos justificatifs à votre mutuelle (décompte, facture, etc.).

Auprès de l’Assurance maladie ou de la mutuelle, le délai maximum pour demander un remboursement est de 2 ans. Passé cette période, vous ne pourrez plus obtenir de prise en charge.

À noter : la prescription ne doit pas être confondue avec le délai de forclusion de la mutuelle et de la Sécurité sociale. Il s'agit du délai au-delà duquel l'assuré ne peut plus obtenir la mise en œuvre des garanties de son contrat, dont le remboursement de ses frais de santé. La forclusion ne peut pas être interrompue ou suspendue, contrairement à la prescription.

Comment respecter le délai de prescription du remboursement de la mutuelle ?

En cas d’oubli ou d’erreur, il est possible que certaines de vos dépenses de santé ne soient pas remboursées. Or, elles ne pourront plus l’être après deux ans. Vous pouvez adopter certains réflexes pour réduire les délais de prise en charge et ne pas dépasser le délai de prescription de remboursement de la mutuelle ou de la Sécurité sociale :

• suivre vos remboursements en consultant vos décomptes sur ameli et sur l’espace personnel de votre mutuelle ;
• vérifier que la télétransmission est active en vous connectant à votre compte ameli ;
• mettre votre carte Vitale à jour, notamment en cas de déménagement ;
• présenter votre carte Vitale systématiquement et privilégier les professionnels de santé l'acceptant ;
• envoyer vos feuilles de soins papier rapidement si la télétransmission n’est pas possible ;
• présenter votre carte mutuelle pour profiter du tiers payant sur la part mutuelle ;
• transmettre vos justificatifs à la mutuelle (décompte de la Sécurité sociale, factures, etc.), de préférence par voie électronique (espace personnel, e-mail, etc.).

Le non-respect du délai de remboursement de la mutuelle

Vous pouvez entreprendre plusieurs actions si vous estimez que le délai de remboursement de la mutuelle est trop long.

Que faire si je ne suis pas remboursé par ma mutuelle ?

Plusieurs réflexes à avoir si vous n'êtes pas remboursé par la mutuelle :

• vérifier que la Sécurité sociale a envoyé le décompte à la complémentaire santé (en cas d’utilisation de la carte Vitale) ;
• vérifier que vous avez envoyé les justificatifs à la mutuelle (décompte, facture, etc.) ;
• vous assurer que la télétransmission est active : connectez-vous à votre compte ameli, cliquez sur « Mes informations ». La mention « Oui » en dessous de « Télétransmission » est indiquée dans la rubrique « Organisme complémentaire » si elle est opérationnelle ;
• vérifier que vous n’avez pas dépassé le délai de prescription pour faire votre demande de remboursement ;
• consulter les conditions de votre contrat : certaines dépenses peuvent être exclues des garanties ou limitées (forfait annuel pour les médecines douces par exemple), tandis que d’autres peuvent nécessiter un accord préalable ;
• vérifier le délai de carence de la mutuelle : pour les postes les plus onéreux (équipements dentaires, chirurgie réfractive de l’œil, etc.), une période de carence peut exister. Durant celle-ci, vous ne pouvez pas être remboursé au titre des garanties concernées.

Si ces démarches n’aboutissent pas, vous pouvez faire une réclamation auprès de la mutuelle pour demander un remboursement. Consultez le site de votre assureur ou vos conditions contractuelles pour connaître sa procédure de traitement des réclamations.

Que faire en cas de retard de paiement de la mutuelle ?

Consultez les conditions de votre contrat : elles doivent obligatoirement indiquer le délai de remboursement garanti par votre complémentaire santé (à réception des justificatifs nécessaires).

En cas de retard de paiement de la mutuelle, vous pouvez entreprendre plusieurs démarches :

• vérifier que vous êtes couvert pour la dépense (limites de garantie, exclusions, délai de carence, etc.) ;
• contacter votre mutuelle par téléphone, en agence ou par voie électronique ;
• envoyer une lettre de réclamation en raison du retard de remboursement de la mutuelle ou remplir un formulaire en ligne, selon ce que prévoit votre mutuelle ;
• demander l’aide d’un tiers (médiateur, expert indépendant, etc.) ;
• en dernier recours et après avoir tenté de résoudre le litige à l'amiable, engager une procédure judiciaire si l’absence ou le retard de paiement de la mutuelle vous semble injustifié ;
• changer de mutuelle : vous pouvez résilier votre contrat à tout moment, à condition de l’avoir souscrit il y a plus de 12 mois.

N’oubliez pas : à compter de la dépense de santé, le délai pour réclamer un remboursement de la mutuelle est de 2 ans.

Comment réduire le délai de remboursement de la mutuelle ?

Il est indispensable d’obtenir le remboursement de la mutuelle et d’en limiter le délai pour préserver votre budget et votre épargne. En résumé, pour éviter les retards de paiement de la mutuelle, vous pouvez :

• choisir une complémentaire santé remboursant rapidement, à l’image de la Macif (2 jours ouvrés à réception des justificatifs) ;
• activer la télétransmission via votre compte ameli et, si nécessaire, déclarer votre mutuelle à la Sécurité sociale ;
• mettre à jour votre carte Vitale et privilégier les professionnels de santé l’utilisant ;
• transmettre rapidement vos justificatifs : feuille de soins, décompte de la Sécurité sociale, facture, demande de prise en charge, etc. ;
• mettre à jour vos coordonnées bancaires auprès de l’Assurance maladie et de votre mutuelle.

Délai de remboursement : pourquoi choisir la Macif ?

Vous souhaitez mieux maîtriser le délai de remboursement de la mutuelle ? À la Macif, vous profitez de nombreux avantages :

• un remboursement sous 2 jours ouvrés (à compter de la réception de vos justificatifs) ;
• l’application du tiers payant sur certaines dépenses de santé, vous évitant d’avoir à avancer des frais chez plus de 250 000 professionnels de santé conventionnés (médecins, pharmaciens, auxiliaires médicaux, opticiens, etc.) ;
• la télétransmission de vos documents (décompte de la Sécurité sociale, etc.), à condition qu’elle soit active ;
• une assistance en ligne pour vous aider en cas de problème, notamment de retard de paiement de la mutuelle.

Choisir Macif Mutuelle Santé, c’est aussi la garantie d’un contrat modulable et avantageux ⁽²⁾ :

• une souscription sans formalité médicale ;
• le choix entre plusieurs contrats pour répondre aux besoins de tous (indépendants, salariés, fonctionnaires, etc.) ;
• un large choix de formules, de garanties et d’options pour une couverture personnalisée ;
• une mutuelle sans délai de carence à la souscription pour toutes les principales garanties.

Pour souscrire un contrat individuel, vous avez besoin d’une pièce d’identité, d’un RIB et, si vous avez plus de 70 ans, d’un certificat d’assurance de moins d’un an délivré par votre précédent assureur. Vous pouvez réaliser la souscription :

• en ligne depuis votre Espace Personnel sur Macif.fr ou via l’application mobile Macif ;
• par téléphone en appelant un conseiller au 09 69 39 49 49 (appel non surtaxé), du lundi au vendredi de 8h à 20h et le samedi de 9h à 17h ;
• sur place, au sein d’une agence Macif avec ou sans rendez-vous.