Le contrat de mutuelle responsable et solidaire

Qu’est-ce qu’une mutuelle solidaire et responsable

Un contrat dit « responsable » est une mutuelle santé qui respecte un cahier des charges défini réglementairement. Il répond donc à plusieurs règles, notamment en ce qui concerne les garanties minimales et les conditions de souscription.

La définition d’un contrat responsable

Par définition, un contrat responsable est une complémentaire santé respectant un cahier des charges fixé par décret. Ce dernier définit notamment :

• les garanties plancher du contrat ;
• le niveau de prise en charge minimal sur certaines garanties ;
• des plafonds de remboursement sur certains postes ;
• des interdictions de prise en charge sur certaines dépenses ;
• les modalités de souscription et de tarification du contrat.

Un contrat est dit :

• « responsable » lorsqu'il encourage le respect du parcours de soins coordonnés ;
• « solidaire » lorsqu'il ne fixe pas le montant des cotisations selon l'état de santé de l'assuré.

Le rôle des complémentaires santé responsables

Les mutuelles dites responsables visent trois objectifs principaux.

• Favoriser des soins de qualité : ces contrats ont l’obligation de prendre en charge certaines dépenses de santé (ticket modérateur sur les consultations, forfait journalier hospitalier, lunettes du dispositif « 100 % Santé », etc.). Grâce à leur complémentaire santé responsable, les assurés ont donc la garantie de bénéficier d’un remboursement minimal sur ces différents postes. L’intérêt ? Limiter le renoncement aux soins pour des raisons financières.
• Responsabiliser les patients : les complémentaires santé responsables ont l’interdiction de prendre en charge certaines dépenses de santé (participation forfaitaire de 2 euros, franchise médicale, dépassements d'honoraires en dehors du parcours de soins coordonnés, etc.). L’objectif ? Inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés et à mieux maîtriser leurs dépenses de santé.
• Garantir un accès pour tous : les mutuelles responsables ont l'interdiction d'exiger un questionnaire médical lors de la souscription d'un contrat. Elles ne peuvent pas non plus fixer leur tarif en fonction de l'état de santé de l'assuré. Le but ? Permettre à tout le monde de souscrire un contrat, quels que soient son âge, ses antécédents médicaux ou ses pathologies.

Envie d’aller plus loin ? Écoutez nos podcasts Vos repères santé pour mieux comprendre le système de santé français.

Que prend en charge une mutuelle responsable ?

Un contrat responsable a l’obligation de prendre en charge certaines dépenses de santé et de limiter les remboursements pour certains frais.

Les dépenses de santé courantes

Une mutuelle responsable doit rembourser les soins courants à hauteur de 100 % de la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). Le contrat doit donc a minima prendre en charge :

• le ticket modérateur sur les honoraires des médecins, sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés : cela oblige l'assuré à déclarer un médecin traitant et à le consulter en priorité pour être orienté vers un spécialiste (hors exceptions) ;
• le ticket modérateur sur les médicaments à SMR majeur (Service médical rendu) : il s'agit des médicaments pris en charge à 65 % par la Sécurité sociale.

Les consultations de médecins conventionnés secteur 2

La prise en charge des consultations par une mutuelle responsable dépend du secteur du médecin. Sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur sur les honoraires est :

• intégralement remboursé avec un médecin de secteur 1 ;
• intégralement remboursé avec un médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) ;
• remboursé partiellement avec un médecin de secteur 2 non conventionné OPTAM.

En revanche, une complémentaire santé responsable a l’interdiction de rembourser :

• les dépassements d'honoraires lors d'une consultation ne respectant pas le parcours de soins coordonnés, quel que soit le secteur du médecin ;
• la majoration du ticket modérateur lié au non-respect du parcours de soins coordonnés.

Le remboursement du forfait journalier hospitalier

Une mutuelle responsable a l’obligation de prendre en charge : 

• le ticket modérateur en cas d'hospitalisation, à condition que le médecin soit conventionné secteur 1 ou adhérent OPTAM ;
• le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée : son montant est fixé à 15 ou 20 € selon la nature de l’établissement.

En revanche, la prise en charge du ticket modérateur est limitée si le médecin est de secteur 2 et n'a pas adhéré à l'OPTAM.

L'intégration du dispositif Mon soutien psy

Depuis le 15 juin 2024, vous pouvez accéder au dispositif Mon soutien psy⁽¹⁾ : vous profitez du remboursement de 12 séances d'accompagnement psychologique par an, dont 60 % du coût est pris en charge par la Sécurité sociale.

Une mutuelle responsable a l’obligation de prendre en charge le ticket modérateur des consultations Mon soutien psy : il s’agit des 40 % non remboursés par l’Assurance maladie. Conséquence ? Vous n’avez donc aucun reste à charge.

Envie d’aller plus loin ? Découvrez les conditions de remboursement des psychologues.

Le remboursement des équipements « 100 % Santé »

Les contrats responsables ont l’obligation de rembourser le ticket modérateur pour les équipements appartenant aux paniers de la réforme « 100 % Santé » (lunettes, prothèses dentaires et aides auditives)⁽²⁾. Pour les autres équipements, la prise en charge est encadrée.

La prise en charge des frais d'optique

Vous êtes intégralement remboursé si vous choisissez un équipement du panier « 100% Santé ». 

Envie d’aller plus loin ? Découvrez tout ce qu’il faut savoir sur le remboursement des lunettes.

Le remboursement des dépenses dentaires

Une mutuelle responsable rembourse obligatoirement le ticket modérateur des soins dentaires. Cela concerne :

• la consultation d'un chirurgien-dentiste ;
• les soins dentaires : détartrage ou traitement d'une carie, par exemple.

Un contrat responsable prend également en charge le ticket modérateur des équipements dentaires du panier « 100 % Santé ». Conséquence : ces prothèses dentaires sont intégralement remboursées.

Envie d’aller plus loin ? Découvrez tout ce qu’il faut savoir sur le remboursement des équipements dentaires.

La prise en charge des aides auditives

Le remboursement des aides auditives par une complémentaire santé responsable dépend du panier auquel appartient l’équipement.

• Équipements de Classe 1 : il s'agit des appareils auditifs « 100 % Santé ». Leur prix limite de vente est fixé à 950 €. Ils sont intégralement remboursés par l'Assurance maladie et par votre mutuelle responsable⁽³⁾.
• Équipements de Classe 2 : il s’agit des aides auditives à tarif libre et qui répondent à des besoins spécifiques, notamment pour traiter des troubles de l’audition complexes par exemple. Votre contrat responsable n’a pas l’obligation de rembourser ces équipements. S’il le fait, la prise en charge est limitée à 1 700 € par oreille à appareiller.

Contrat responsable : quels frais de santé ne sont pas remboursés ?

Une mutuelle responsable a l’interdiction de rembourser certaines dépenses de santé, dont :

• les dépassements d'honoraires lors d'une consultation médicale ne respectant pas le parcours de soins coordonnés ;
• la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ;
• la participation forfaitaire de deux euros lors de la consultation d'un médecin ;
• la franchise médicale lors de l'achat de médicaments, quel que soit leur SMR (Service Médical Rendu).

La prise en charge maximale est également limitée pour certains postes. À titre d’exemple, le contrat ne peut pas rembourser plus de 100 € pour la monture de vos lunettes.

Quels sont les avantages d'une mutuelle responsable ?

La mise en place des contrats responsables offre plusieurs avantages aux assurés :

• une souscription plus facile : l’adhésion ne peut pas être conditionnée à l’état de santé de l’assuré ;
• des garanties minimales : les mutuelles responsables doivent proposer des garanties plancher sur certains postes essentiels ;
• une plus grande responsabilisation : les assurés sont invités à respecter le parcours de soins coordonnés pour être mieux remboursés. De plus, certains frais ne sont pas pris en charge, les incitant à mieux maîtriser leurs dépenses de santé.

Les complémentaires santé responsables accordent aussi des avantages fiscaux⁽⁴⁾, dont la nature dépend du type de contrat souscrit :

• pour un contrat collectif :
  • l'employeur est exonéré de charges sociales sur les cotisations et les cotisations sont déductibles de l'impôt sur les sociétés ;
  • le salarié peut déduire les cotisations à sa charge de son impôt sur le revenu ;
• pour un contrat individuel loi Madelin, les indépendants peuvent déduire leurs cotisations de leur bénéfice imposable ;
• pour tous les types de contrats (individuel ou collectif), une taxe recouvrée par l’Urssaf est réduite (la taxe de solidarité additionnelle), permettant de limiter le coût du contrat.

Les contrats responsables et solidaires Macif

Les complémentaires santé de la Macif sont essentiellement des contrats responsables⁽⁵⁾. L'intérêt ? Permettre à tous les assurés, quelle que soit leur situation, de bénéficier d'une prise en charge de qualité pour leurs dépenses de santé.

Notre complémentaire santé responsable pour toute la famille

La Macif vous propose une complémentaire santé individuelle pensée pour les particuliers et les familles. Avec ce contrat responsable, vous profitez de nombreux avantages⁽⁶⁾ :

• le choix entre 6 formules de soins pour moduler le remboursement de vos dépenses de santé ;
• le choix entre 5 niveaux d'équipement pour personnaliser la prise en charge de vos soins et appareils dentaires, optiques et auditifs ;
• un rapport prestations/prix compétitif sur l'ensemble des formules ;
• aucun questionnaire médical ni délai d'attente pour profiter des garanties ;
• des garanties d'assistance en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation à domicile ;
• aucun délai de carence à respecter, vous permettant d'être remboursé sans attendre ;
• un accès à notre réseau de soins partenaire, vous donnant accès à des professionnels de santé pratiquant des tarifs encadrés ;

N’hésitez pas à découvrir nos conseils pour changer de mutuelle avant de souscrire un contrat Macif.

Nos mutuelles santé responsables et solidaires pour les professionnels

La Macif propose aussi plusieurs contrats pour les professionnels et les entreprises.

• Notre mutuelle santé collective pour les entreprises : une complémentaire santé avec 6 formules à choisir par le chef d’entreprise et différentes options à souscrire à titre individuel par les salariés.
• Notre mutuelle santé pour les indépendants : un contrat responsable éligible loi Madelin, qui vous permet de déduire vos cotisations de votre bénéfice imposable⁽⁸⁾.
• Notre mutuelle santé pour les territoriaux : un contrat conçu pour les fonctionnaires et agents non titulaires des collectivités territoriales, ainsi que pour les retraités de ces catégories.

Vous pouvez souscrire un contrat responsable individuel, pour indépendant ou pour la fonction publique territoriale :

• sur Internet via votre Espace personnel  sur macif.fr ou depuis l’application mobile Macif (à l’exception de la complémentaire santé pour les territoriaux) ;
• par téléphone au 09 69 39 49 49 (appel non surtaxé), du lundi au vendredi de 8h à 20h et le samedi de 9h à 17h ;
• en agence Macif, avec ou sans rendez-vous.

En tant que chef d’entreprise, vous pouvez souscrire la complémentaire santé collective en appelant le 09 69 39 49 24 (Numéro Cristal, appel non surtaxé), du lundi au vendredi de 8h à 20h et le samedi de 9h à 17h.