Consultation d’un médecin non traitant : votre remboursement

Qu’est-ce qu’un médecin non traitant ?

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les assurés sont invités à désigner un médecin traitant. Son rôle est notamment de suivre le patient, de coordonner ses soins et de le diriger vers un médecin spécialiste en cas de nécessité. En contrepartie de cette désignation, l’assuré bénéficie généralement d’un meilleur remboursement de ses dépenses de santé de la part de l’Assurance maladie.

Le médecin traitant peut être un médecin généraliste, spécialiste, libéral, hospitalier, urgentiste, ou encore salarié d'un centre de santé.

A contrario, le terme « médecin non traitant » est principalement utilisé lorsque vous consultez un professionnel de santé en dehors du parcours de soins coordonnés. C’est notamment le cas si :

• vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
• vous consultez un généraliste ou un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par votre médecin traitant (hors accès direct spécifique autorisé).

À noter : le remboursement d'un médecin non traitant est moins important.

A contrario, le terme « médecin non traitant » est principalement utilisé lorsque vous consultez un professionnel de santé en dehors du parcours de soins coordonnés. C’est notamment le cas si :

• vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
• vous consultez un généraliste ou un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par votre médecin traitant (hors accès direct spécifique autorisé) ⁽¹⁾.

À noter : le remboursement d'un médecin non traitant est moins important.

En revanche, il ne faut pas confondre médecin non conventionné et médecin non traitant. Qu’il s’agisse de votre médecin traitant ou non, le professionnel de santé que vous consultez peut appartenir à trois secteurs différents.

• Médecin de secteur 1 : il s'agit d'un professionnel de santé conventionné qui a fait le choix d'appliquer des tarifs fixés par la convention médicale de l'Assurance maladie, interdisant la pratique de dépassements d'honoraires.
• Médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM : il s'agit d'un professionnel de santé qui s'est engagé à respecter l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. Bien que de secteur 2, ce médecin est conventionné et s'engage, pour sa part, à pratiquer des dépassements d'honoraires encadrés.
• Médecin de secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM : également conventionné, ce médecin s'engage à pratiquer des dépassements d'honoraires modérés. En revanche, ses consultations sont prises en charge par l'Assurance maladie sur une base de remboursement inférieure à celle d'un médecin ayant adhéré à l'OPTAM.
• Médecin de secteur 3 : à la différence d’un médecin conventionné, ce médecin est non conventionné. N’ayant pas signé de contrat avec l’Assurance maladie, il est libre dans la fixation de ses tarifs.

Par définition, le parcours de soins coordonnés – à condition d’être respecté – permet à chaque assuré de profiter d'un suivi médical coordonné, d'une prévention personnalisée et d’une prise en charge plus importante de la part de l’Assurance maladie. Pour en bénéficier, il est cependant nécessaire de déclarer un médecin traitant.

Malgré tout, il n’est pas interdit de consulter un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés. Médicaments, ordonnance pour le kiné, consultation d’un spécialiste… Un médecin non traitant a d’ailleurs la faculté d’effectuer des prescriptions et de vous orienter vers l’un de ses confrères.

En faisant le choix de consulter un médecin non traitant et ainsi, d’être hors du parcours de soins coordonnés, vous devez assumer néanmoins deux inconvénients majeurs :

• vous consultez un médecin qui n'a pas connaissance de vos antécédents et dont la vision de votre dossier médical ne sera que partielle ;
• vous êtes moins bien remboursé par la Sécurité sociale.

Médecin non traitant : quel est le prix de la consultation ?

Le prix de la consultation chez un médecin non traitant et chez votre médecin traitant est identique, à secteur et pratiques tarifaires similaires. En effet, le tarif de consultation (d’un médecin généraliste non traitant, d’un spécialiste, etc.) dépend avant tout :

• du secteur d’exercice du professionnel de santé ;
• de ses pratiques tarifaires (dépassements d’honoraires par exemple) ;
• des éventuelles exigences particulières du patient (consultation de nuit, à domicile, etc.).

Exemple : vous consultez un généraliste de secteur 1. Qu’il s’agisse ou non de votre médecin traitant, le tarif de la consultation sera de 25 € (hors exigences particulières) ⁽¹⁾.

En revanche, votre remboursement par l’Assurance maladie sera généralement moins important si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, notamment en faisant le choix de consulter un médecin non traitant.
 

Visite chez un médecin non traitant : quel remboursement ?

En cas de consultation d’un médecin non traitant, le remboursement accordé par la Sécurité sociale est plus faible que si vous respectez le parcours de soins coordonnés. En revanche, la prise en charge de la mutuelle reste identique.
 

Le remboursement de la Sécurité sociale du médecin non traitant

Comme nous l’avons évoqué, le remboursement par la Sécu d’un médecin non traitant ou d’un spécialiste en dehors du parcours de soins coordonnés est limité. Pourquoi ? Tout simplement car votre prise en charge correspond à 30 % de la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). Ainsi, le remboursement de la CPAM (Caisse primaire d’Assurance maladie) est de ⁽¹⁾:

• 6,50 € pour la consultation d'un spécialiste ou d’un généraliste non traitant de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent à l'OPTAM ;
• 5,90 € pour la consultation d'un spécialiste ou d’un généraliste de secteur 2 ;
• 12,56 € pour la consultation d'un psychiatre, d'un neuropsychiatre ou d'un neurologue de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent à l'OPTAM ;
• 11,75 € pour la consultation d'un psychiatre, d'un neuropsychiatre ou d'un neurologue de secteur 2 ;
• 13,32 € pour la consultation d’un cardiologue, quel que soit son secteur ou sa pratique tarifaire.

À la différence du remboursement d’un médecin non traitant, la prise en charge de l’Assurance maladie dans le cadre du parcours de soins coordonnés correspond à 70 % de la BRSS. Votre remboursement par la Sécurité sociale sera donc de ⁽¹⁾ :

• 16,50 € pour la consultation d'un spécialiste ou d’un généraliste de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent à l'OPTAM ;
• 15,10 € pour la consultation d'un spécialiste ou d’un généraliste de secteur 2 ;
• 30,64 € pour la consultation d'un psychiatre, d'un neuropsychiatre ou d'un neurologue de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent à l'OPTAM ;
• 28,75 € pour la consultation d'un psychiatre, d'un neuropsychiatre ou d'un neurologue de secteur 2 ;
• 33,41 € pour la consultation d’un cardiologue.

Le remboursement du médecin non traitant par la mutuelle

Que vous consultiez ou non votre médecin traitant, le remboursement de la mutuelle reste identique. En effet, votre complémentaire santé ne peut pas compenser la faible prise en charge accordée par l’Assurance maladie au titre du non-respect du parcours de soins coordonnés.

Pour mieux comprendre le remboursement de la mutuelle hors du parcours de soins coordonnés, prenons un exemple : vous consultez un spécialiste de secteur 2 adhérent à l’OPTAM. Ce dernier a fixé son tarif de consultation à 40 €, la BRSS est de 25 €, et votre mutuelle vous rembourse à hauteur de 150 % de la BRSS (incluant la prise en charge du régime obligatoire).

• Vous respectez le parcours de soins coordonnés : le remboursement de l’Assurance maladie est de 16,50 € (25 € x 70 %), et celui de la mutuelle est de 20 € (25 € x 150 % - 16,50 €). Votre prise en charge globale est donc de 36,50 € (16,50 € + 20 €), soit un reste à charge de 3,50 € (40 € - 36,50 €) ⁽²⁾.
• Vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés : la prise en charge de la Sécurité sociale est de 6,50 € (25 € x 30 %), tandis que celle de la mutuelle reste de 20 €. Votre remboursement global est donc de 26,50 € (6,50 € + 20 €), soit un reste à charge de 13,50 € (40 € - 26,50 €) ⁽²⁾.

Quand s’applique le remboursement hors parcours de soins ?

Comme nous l’avons évoqué, le remboursement hors du parcours de soins accordé par la Sécurité sociale s’applique principalement si :

• vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
• vous consultez un professionnel de santé vers lequel votre médecin traitant ne vous a pas orienté au préalable, tel qu’un spécialiste par exemple.

En revanche, il existe plusieurs exceptions à ce remboursement considéré hors du parcours de soins coordonnés. Si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant, l’Assurance maladie vous remboursera malgré tout à hauteur de 70 % de la BRSS si :

• vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant ;
• vous consultez un médecin en cas d'urgence ou d'éloignement de votre résidence habituelle ;
• vous consultez un médecin correspondant.

Dans certaines situations, vous pouvez également consulter un spécialiste sans avoir été au préalable orienté par votre médecin traitant, et ce sans pour autant être considéré hors du parcours de soins coordonnés. Cet accès direct spécifique concerne la consultation :

• d'un gynécologue ;
• d'un ophtalmologue ;
• d'un psychiatre ou d'un neuropsychiatre (pour les patients entre 16 et 25 ans) ;
• d'un stomatologue.

Je n’ai pas de médecin traitant : que faire ?

Déclarer un médecin traitant vous fait bénéficier de nombreux avantages :

• un meilleur suivi de votre santé car le médecin vous connaît et peut coordonner efficacement vos soins ;
• une prévention personnalisée, notamment en matière de vaccination, de dépistage, ou encore de conseils de santé divers ;
• une meilleure prise en charge de la part de la Sécurité sociale.

Mais comment faire si vous n’avez pas de médecin traitant ? Il vous faut tout d’abord trouver un médecin – généraliste, spécialiste ou encore hospitalier – qui accepte de prendre en charge de nouveaux patients et de devenir votre médecin traitant. Si tel est le cas, vous devez ensuite le déclarer à l’Assurance maladie. Deux solutions s’offrent à vous :

• demander à votre nouveau médecin traitant de réaliser une déclaration en ligne lors d'une consultation en cabinet et sur présentation de votre carte Vitale ;
• remplir le formulaire S3704, le faire signer par votre médecin traitant et le renvoyer à votre CPAM.

Une question se pose néanmoins, tout particulièrement au sein des déserts médicaux : comment faire quand on ne trouve pas de médecin traitant ? Dans une telle situation, vous pouvez :

• contacter l’ensemble des médecins à proximité de votre domicile (généraliste, spécialiste, urgentiste, libéral, etc.) ;
• vous renseigner auprès des professionnels de santé (dentiste, kinésithérapeute, infirmier, etc.) pour savoir s’ils peuvent vous recommander auprès d’un médecin ;
• élargir votre zone de recherche ;
• contacter le médiateur de la CPAM pour qu'il vous aide à trouver une solution.
   

Le remboursement d’un médecin non traitant par la Macif

Que vous soyez bénéficiaire d’une complémentaire santé individuelle ou d’un contrat de mutuelle d’entreprise, le remboursement de la Macif pour un médecin non traitant répond au même principe. En effet, votre prise en charge est identique ⁽³⁾ :

• que vous consultiez ou non votre médecin traitant ;
• que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés.

À titre d’exemple, votre prise en charge maximale pour la consultation d’un médecin non traitant correspond à 250 % de la BRSS avec les contrats Macif Mutuelle Santé et Garantie Santé Entreprises ⁽³⁾.