Remboursement ophtalmo : la prise en charge de la consultation

Le prix d'une consultation chez l'ophtalmo

Le prix d’une consultation chez l’ophtalmo varie en fonction de trois éléments : le secteur auquel appartient le médecin consulté, le respect ou non du parcours de soins coordonnés et l’acte technique réalisé. Le tarif d’un ophtalmo est de 30 € minimum. Au sein des cabinets non conventionnés, ce montant peut cependant être bien plus important car l'ophtalmologue pratique des honoraires libres.

Les tarifs pour un ophtalmologue de secteur 1

Un ophtalmologue de secteur 1 est un professionnel qui a adhéré à la convention médicale avec la Sécurité sociale et qui, par conséquent, ne pratique pas de dépassements d’honoraires. L'objectif ? Encadrer le prix de la consultation afin que celui-ci soit adapté au remboursement accordé par l'Assurance maladie. Le tarif d’un ophtalmo de secteur 1 peut néanmoins varier :

• en cas de respect du parcours de soins coordonnés : si le patient a déclaré un médecin traitant et qu'il consulte l'ophtalmologue en accès direct, il respecte le parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, la consultation sera de 30 € ;
• en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés : si le patient n'a pas déclaré de médecin traitant, le tarif de la consultation est de 35 € et le remboursement accordé par l'Assurance maladie est moins important. 

Les tarifs pour un ophtalmologue de secteur 2

Les ophtalmologues de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. C’est pour cette raison que le tarif d’une consultation chez un tel ophtalmologue peut varier d’un professionnel à l’autre.

• Un ophtalmo de secteur 2 adhérent à l’OPTAM ⁽¹⁾ ne peut appliquer que des honoraires avec dépassements limités.
• Un ophtalmo de secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM ⁽¹⁾ est autorisé à pratiquer des honoraires libres « avec tact et mesure ».

Le remboursement d’une consultation ophtalmo : la prise en charge par l’Assurance maladie

L'Assurance maladie assure obligatoirement une prise en charge des consultations chez l’ophtalmologue. Toutefois, la base de remboursement et le taux de remboursement vont varier en fonction du secteur de l’ophtalmologue et du respect ou non du parcours de soins.

Le remboursement de l’ophtalmo dans le cadre du parcours de soins coordonnés

L’Assurance maladie accorde un remboursement de l’ophtalmo à hauteur de 70 % du tarif de base uniquement si vous respectez le parcours de soins coordonnés, notamment en ayant déclaré un médecin traitant. Cette condition remplie, vous avez deux solutions pour consulter un ophtalmologue :

• sur prescription de votre médecin traitant ;
• en consultation directe pour la prescription et le renouvellement de lunettes, un acte de dépistage ou un suivi de glaucome, sans passer au préalable par votre médecin traitant.

Dans ce dernier cas, appelé « accès direct spécifique », vous bénéficiez d’un remboursement de la consultation ophtalmo à hauteur de 70 % du tarif de base, uniquement si vous avez déclaré un médecin traitant. Si ce n’est pas le cas, la consultation sera considérée en dehors du parcours de soins coordonnés.

Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, le montant du remboursement de l’ophtalmo par l’Assurance Maladie va dépendre du médecin consulté :

• pour un ophtalmologue de secteur 1 ou médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 70 % de 31,50 €, soit 20,05 € ;
• pour un ophtalmo de secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 70 % de 23 €, soit 14,10 €.

Le remboursement de l’ophtalmo en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés

Si vous consultez un ophtalmologue sans avoir déclaré de médecin traitant ou pour un motif n’ouvrant pas le droit à un accès direct spécifique ⁽²⁾, vous êtes considéré en dehors du parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, le remboursement de l’ophtalmo est moins avantageux :

• pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 26,50 €, soit 5,95 € ;
• pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23€, soit 4,90 €.

L’Assurance maladie n’accorde aucun remboursement pour les dépassements d’honoraires des ophtalmos. En effet, la prise en charge n’intervient que sur le montant de base du remboursement et non sur le montant du dépassement.

Remboursement ophtalmo : découvrez la mutuelle santé de la Macif

Le rôle de la mutuelle santé est simple : compléter partiellement ou intégralement le remboursement de la consultation de l’ophtalmo accordé par l’Assurance maladie. Ainsi, votre reste à charge est moins important et vous pouvez mieux maîtriser vos dépenses de santé.

Remboursement ophtalmo par la Macif : des offres adaptées à vos besoins

La Macif a imaginé une mutuelle santé accessible à tous : le contrat Macif Mutuelle Santé. Grâce ce contrat, vous pouvez adapter le remboursement de vos consultations ophtalmo à vos besoins. En effet, vous avez le choix entre 6 niveaux de prise en charge pour vos consultations chez un spécialiste. Découvrez ci-dessous les niveaux de remboursement par la mutuelle santé de l'ophtalmo, selon la formule souscrite.

Formule Primo/Économique
Le remboursement de votre consultation d'ophtalmologue correspond à 100 % du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ⁽³⁾.

Formule Essentielle
Le remboursement de la consultation de l'ophtalmo varie en fonction du secteur du médecin :

• il est de 100 % de la BRSS pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM ;
• il est de 125 % de la BRSS pour un ophtalmologue non-adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

Formule Équilibrée
Le remboursement par le contrat de complémentaire santé de la consultation de l’ophtalmo varie en fonction du secteur du médecin :

• il est de 125 % de la BRSS pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM ;
• il est de 150 % de la BRSS pour un ophtalmologue non-adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

Formule Étendue
Le remboursement de la consultation de l’ophtalmo varie en fonction du secteur du médecin :

• il est de 175 % de la BRSS pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM ;
• il est de 200 % de la BRSS pour un ophtalmologue non-adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

Formule Excellence
Le remboursement de la consultation de l’ophtalmo varie en fonction du secteur du médecin :

• il est de 200 % de la BRSS pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM ;
• il est de 250 % de la BRSS pour un ophtalmologue non-adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.