Simulateur de remboursement santé
Achat de lunettes, hospitalisation ou prothèses dentaires : utilisez notre outil de simulation de remboursement santé pour évaluer le remboursement de la Sécurité sociale et choisir la formule du contrat Macif Mutuelle Santé qui vous convient le mieux.
Diminuez votre reste à charge en comparant nos formules
Pour vous aider à choisir la mutuelle santé la plus adaptée à votre situation, nous mettons à votre disposition un outil vous permettant de comparer les formules de soins et équipements qui répondent à vos besoins et à votre budget.
Simulateur de remboursement santé
Réaliser une simulation de remboursement santé, c’est la garantie de mieux maîtriser vos dépenses de santé.
Pourquoi utiliser le simulateur de remboursement santé Macif ?
-
Pour calculer le remboursement de la Sécurité sociale de vos dépenses de santé les plus onéreuses (consultations, hospitalisation, dentaire, optique et audition). Ainsi, vous savez quel montant peut rester à votre charge, et sur lequel peut intervenir le remboursement de la mutuelle, notamment pour un traitement des varices au laser par exemple.
-
Pour choisir une mutuelle santé adaptée à vos besoins et à votre budget. En réalisant un devis via notre outil , vous pourrez obtenir un comparatif des garanties de notre contrat Macif Mutuelle Santé, pour chaque poste de dépenses. Il ne vous restera plus qu'à choisir la formule qui vous convient, notamment si vous souhaitez souscrire une mutuelle santé pour votre famille.
-
Pour identifier votre reste à charge et les économies que vous pourriez réaliser en souscrivant l'une des formules de notre contrat santé, offrant le meilleur rapport qualité/prix. A noter, le contrat Macif Mutuelle Santé donne droit à un avantage fidélité au bout de 3 ans d'ancienneté : 5 % de réduction sur sa cotisation et pendant toute la durée de ce contrat.
Autant d’avantages que vous offre la Macif pour vous donner la possibilité d’agir sur votre santé et celle de vos proches. D’ailleurs, savez-vous combien de temps il faut pour se faire rembourser par la mutuelle Macif ? Uniquement deux jours ouvrés à compter de la réception des justificatifs.
Le calcul du remboursement santé par la Sécurité sociale
Selon votre régime de Sécurité sociale (salarié, travailleur indépendant ou régime Alsace Moselle), le remboursement d’une dépense de santé ne sera pas le même. Il est important de connaître cette base de remboursement avant de calculer le remboursement accordé par votre mutuelle (remboursement d’une couronne, remboursement de la mutuelle pour des lunettes…) et donc votre reste à charge.
Grâce au simulateur Macif, il vous suffit de renseigner quatre informations pour connaître les montants remboursés pour les postes de santé concernés.
- Votre régime de Sécurité sociale : indiquez si vous êtes assuré social (salarié), travailleur indépendant ou si vous êtes affilié au régime Alsace Moselle.
- Le poste de soins : sélectionnez la catégorie à laquelle appartient le soin que vous souhaitez simuler. À titre d’exemple, choisissez la rubrique « Dentaire » pour connaître le remboursement d’une couronne.
- La prestation : sélectionnez la nature du soin qui vous intéresse.
- Si vous avez choisi la rubrique « Optique », vous pourrez par exemple connaître le remboursement de la mutuelle optique pour des lunettes ou des lentilles. .
- Votre dépense : entrez le montant dépensé et validez en cliquant sur « Calculer ».
Le remboursement suite à une visite chez le médecin par l’Assurance Maladie dépend de la discipline du médecin et de son secteur d’activité.
Le montant remboursé évolue selon que vous consultez :
- un généraliste de secteur 1 : le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 est de 70 % du tarif de base, moins la participation forfaitaire (1 €), soit un montant remboursé de 16,50 € (s'il s'agit du médecin traitant déclaré par l'assuré) ;
- un généraliste de secteur 2 : le remboursement d’un médecin conventionné de secteur 2 est de 70 % du tarif « Sécu » moins la participation forfaitaire (1 €), soit 15,10 € remboursés (qu'il s'agisse du médecin traitant déclaré par l'assuré ou d'un médecin correspondant consulté sur avis du médecin traitant) ;
- un spécialiste de secteur 1 : tout comme pour le remboursement d’un médecin généraliste conventionné, l’Assurance Maladie rembourse 70 % sur une base de 30 €, soit 20 € (s'il s'agit du médecin traitant déclaré par l'assuré) ;
- des tarifs ont été mis en place pour mieux prendre en charge des consultations complexes et très complexes exigeant davantage de temps et d’attention comme, par exemple, le suivi d’un diabète gestationnel.
- Tarif d'une consultation complexe chez un spécialiste adressé par son médecin traitant : 50 € , remboursé à hauteur de 70% du tarif de base, moins la participation forfaitaire (1 €).
- Tarif d'une consultation très complexe chez un spécialiste : 60 € , remboursé à hauteur de 70% du tarif de base, moins la participation forfaitaire (1 €).
Suite au remboursement par le régime de la Sécurité sociale, la mutuelle peut rembourser une partie du reste à charge en fonction des conditions de remboursement prévues au contrat. Le remboursement d’un médecin non traitant ou bien en dehors du parcours de soins coordonnés par l’Assurance maladie correspond à 30 % du tarif de convention.
Bon à savoir : la prise en charge de la téléconsultation est la même que pour la consultation en présentiel
Les frais d'hospitalisation au sein d'un hôpital public ou d'une clinique conventionnée sont pris en charge à 80 % par l'Assurance maladie, tandis que la consultation d'un anesthésiste avant une opération est couverte à 70 % et la rééducation à 60 %. Selon les contrats santé, le remboursement de la mutuelle peut couvrir partiellement ou intégralement le reste à charge.
D’autres frais d’hospitalisation, non remboursés par le régime obligatoire de la Sécurité sociale de l’assuré, peuvent être pris en charge par la mutuelle :
- Le forfait journalier hospitalier : d’un montant de 20 € par jour en hôpital ou en clinique (ou 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé), il peut être couvert par la complémentaire santé.
- Les dépassements d’honoraires : les actes médicaux et chirurgicaux appliquant des dépassements peuvent être pris en charge par votre contrat de complémentaire santé.
- La chambre particulière : le prix d’une journée d’hospitalisation peut vite augmenter si le patient demande une chambre individuelle ou une chambre pour un accompagnant.
- Les options de confort : la mutuelle peut aussi rembourser l’utilisation du téléphone, d’Internet ou de la télévision par exemple, contrairement au régime obligatoire de la Sécurité sociale.
L’Assurance Maladie ne prévoit en effet aucun remboursement dans ces cas.
Grâce au simulateur, vous pouvez calculer le montant remboursé par votre mutuelle santé Macif ainsi que votre reste à charge pour :
- l'occupation d'une chambre particulière ;
- l'occupation d'une chambre par un accompagnant.
Le remboursement dentaire comprend trois volets : la consultation, les soins et les prothèses dentaires. Concernant la consultation, l'Assurance Maladie rembourse selon ces standards :
- chirurgien-dentiste : le remboursement du dentiste est de 70 % sur une base du tarif conventionnel de 23 € par consultation, soit 16,10 € remboursés ;
- médecin stomatologiste de secteur 1 : le remboursement est de 70 % sur une base du tarif conventionnel de 28 €, soit 18,60 € ;
- médecin stomatologiste de secteur 2 : le même taux de remboursement est appliqué, mais sur une base du remboursement de 23 €, c’est pourquoi le montant remboursé n'est que de 15,10 €.
Pour les soins dentaires, le taux de remboursement de 70 % est également appliqué. Toutefois, le montant remboursé par le régime obligatoire de la Sécurité sociale va dépendre de la nature du soin :
- détartrage : il est remboursé au maximum à 20,24 € ;
- traitement d'une carie : selon le nombre de faces à traiter, le remboursement maximal varie de 18,88€ à 42,67€ ;
- dévitalisation : suivant la dent à dévitaliser, le remboursement maximal varie entre 23,61 et 57,35 €.
Concernant les prothèses dentaires (couronnes, bridges et appareils dentaires), vos remboursements dépendent du type d’équipement que vous choisissez et des matériaux utilisés.
- Si vous choisissez une prothèse dentaire parmi le panier de soins "100 % Santé" : vous n’aurez aucun reste à charge sur une sélection de prothèses définie par les pouvoirs publics. Vous serez intégralement remboursé par l’assurance maladie obligatoire et votre mutuelle santé, si le contrat est responsable.
- Si vous choisissez une prothèse dentaire en tarifs "maîtrisés" ou "libres", vous serez remboursé, par l’assurance maladie à hauteur de 70% du tarif conventionnel et vous pourrez compléter votre prise en charge avec votre mutuelle santé. Vous pourrez avoir un reste à charge plus ou moins important selon la formule de garanties du contrat d’assurance complémentaire que vous aurez souscrite.
- Enfin, certaines prothèses comme les implants dentaires ne sont pas du tout remboursées par l'assurance maladie obligatoire. Une prise en charge peut vous être proposée par votre contrat de complémentaire santé, parmi les formules les plus hautes.
Voici quelques exemples de tarifs et de remboursements par la sécurité sociale de prothèses référencées :
- Pour une couronne dentaire : le prix limite de vente est de 290 € à 550 € selon le matériau et la position de la dent, et la base de remboursement par la Sécurité sociale de 120 €
- La couronne dentaire transitoire : le prix limite de vente est de 60 €, et la base de remboursement par la Sécurité sociale de 10 €
- Le bridge : le prix limite de vente est de 870 € à 1 465 €, et la base de remboursement par la Sécurité sociale de 279,50 €
Utilisez notre simulateur pour connaitre le montant de remboursement de la Sécurité sociale sur vos prestations. Vous pourrez ensuite réaliser un devis pour choisir la formule de Macif Mutuelle santé la plus adaptée à votre situation afin de réduire votre reste à charge.
Le remboursement des lunettes par l’Assurance maladie dépend principalement de l’âge de l’assuré. Le remboursement des lunettes enfant correspond à 60 % du tarif de base de 30,49 € pour les montures. Pour les verres, le taux de remboursement est également de 60 % mais varie selon la nature du verre :
- verre simple foyer : le remboursement maximal par verre varie entre 7,22 et 26,98 € selon la correction ;
- verre simple foyer avec cylindre inférieur ou supérieur à 4 : le remboursement des lunettes pour 2019 est compris entre 8,96 et 27,90 € ;
- verre multifocal ou progressif : le remboursement maximal évolue entre 23,51 et 39,97 € par verre.
Le remboursement optique accordé par le régime de Sécurité sociale pour les adultes est encore plus limité. Il est de 80 % du tarif de base de 2,84 € pour les montures et varie selon la nature du verre :
- verre simple foyer : entre 1,37 et 4,57 € par verre ;
- verre simple foyer avec cylindre : entre 2,20 et 5,67 € ;
- verre multifocal ou progressif : entre 4,39 et 15,32 €.
L'Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, sur prescription médicale, pour les indications suivantes : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes et kératocône. Si vous êtes concerné, le remboursement de la Sécurité sociale se fera à hauteur de 60 % sur la base d'un forfait annuel de 39,48 € par œil, quel que soit le type de lentilles, soit 47,38 € au maximum par an pour les deux yeux.
Le remboursement de la mutuelle pour les lunettes et les lentilles peut être pris en charge totalement ou partiellement pour la différence. Utilisez notre simulateur pour savoir le montant remboursé par votre complémentaire santé Macif ainsi que votre reste à charge.
Depuis la mise en oeuvre de la réforme 100% santé, vos aides auditives sont remboursées par nos contrats selon les conditions et limites suivantes :
Si vous avez moins de 20 ans
- les aides auditives 100% santé (classe I) sont soumises à un prix limite de vente de 1400 euros par appareil, et remboursées intégralement par le régime obligatoire et les contrats de complémentaire santé "responsables".
- les aides auditives de classe II sont à tarifs libres. Le remboursement global du régime obligatoire et des contrats de complémentaire santé "responsables" ne peut être supérieur à 1700 euros par appareil
- quel que soit l'appareil prescrit, les prothèses auditives pour les moins de 20 ans sont prise en charge à 60% par le régime obligatoire, sur la base d'un tarif fixé à 1400 euros par appareil.
Si vous avez plus de 20 ans
- les aides auditives 100% santé (classe I) sont soumises à un prix limite de vente de 950 euros par appareil, et remboursées intégralement par le régime obligatoire et les contrats de complémentaire santé "responsables".
- les aides auditives de classe II sont à tarifs libres. Le remboursement global du régime obligatoire et des contrats de complémentaire santé "responsables" ne peut être supérieur à 1700 euros par appareil.
- quel que soit l'appareil prescrit, les prothèses auditives pour les moins de 20 ans sont prise en charge à 60% par le régime obligatoire, sur la base d'un tarif fixé à 400 euros par appareil.
Si vous êtes déficient visuel ou auditif
vous bénéficiez, pour le remboursement de vos aides auditives, des mêmes conditions de prise en charge que les moins de 20 ans.
Dans tous les cas, le cahier des charges des contrats responsables limite le remboursement des aides auditives à 1 équipement par oreille tous les 4 ans.
Le remboursement de la mutuelle pour votre appareil auditif peut prendre en charge partiellement ou intégralement la différence. Selon les contrats, la complémentaire santé peut également rembourser, en complément du montant pris en charge par la Sécurité Sociale, les accessoires annexes (piles, écouteur, potentiomètre, etc.) et les frais d'entretien non remboursés par l'Assurance maladie. Utilisez notre simulateur de remboursement de mutuelle pour déterminer votre niveau de couverture Macif et votre reste à charge.
Notes et mentions légales
Les contrats Macif Mutuelle Santé et Macif Hospitalisation distribués par la Macif sont assurés par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 17-21 place Etienne Pernet - 75015 Paris cedex 15.