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L'actualité du groupe Macif

Simulateur de remboursement mutuelle santé

Vous souhaitez évaluer le montant de remboursement mutuelle par votre complémentaire santé Macif pour l’achat de lunettes, une hospitalisation en chambre individuelle ou la pose d’une prothèse dentaire ? Grâce à notre outil de simulation de remboursement mutuelle, calculez le remboursement accordé par votre mutuelle.

 

Simulateur de remboursement mutuelle, un outil aux nombreux avantages

Réaliser une simulation de remboursement de mutuelle, c’est la garantie de mieux maîtriser vos dépenses de santé. 

Pourquoi utiliser le simulateur de remboursement mutuelle Macif ?

  • Pour calculer le remboursement de la mutuelle : cet outil vous permet de connaître le montant remboursé par votre régime de Sécurité sociale et par votre mutuelle pour les dépenses de santé les plus onéreuses (consultation, hospitalisation, dentaire, optique et audition). Ainsi, vous savez exactement si vous avez un reste à charge à assumer et son montant.
  • Pour choisir une mutuelle adaptée : en réalisant une simulation de remboursement de mutuelle, vous pouvez comparer le niveau de remboursement des différentes formules de garanties de nos contrats santé pour chaque poste de dépenses. Il ne vous reste plus qu’à choisir la formule la mieux adaptée à vos besoins.
  • Pour réaliser des économies : le simulateur vous permet de déterminer quel contrat de santé Macif répond le mieux à votre situation. Vous pouvez ainsi souscrire la formule offrant le meilleur rapport qualité/prix et diminuer vos cotisations, tout en restant parfaitement couvert.

Autant d’avantages que vous offre la Macif pour vous donner le pouvoir d’agir sur l’essentiel : votre santé et celle de vos proches.

Le calcul du remboursement de votre mutuelle et du reste à charge en quelques clics

Vous souhaitez calculer le remboursement accordé par votre mutuelle ainsi que votre reste à charge ? Grâce au simulateur Macif, il vous suffit de renseigner cinq informations pour connaître les montants remboursés pour les postes de santé concernés.

  • Votre régime de Sécurité sociale : indiquez si vous êtes assuré social (salarié), travailleur indépendant ou si vous êtes affilié au régime Alsace Moselle.
  • Votre formule : pour calculer vos remboursements, vous devez sélectionner le contrat Macif que vous avez souscrit ou que vous souhaitez comparer.
  • Le poste de soins : sélectionnez la catégorie à laquelle appartient le soin que vous souhaitez simuler. À titre d’exemple, choisissez la rubrique « Dentaire » pour connaître le remboursement d’une couronne.
  • La prestation : sélectionnez la nature du soin qui vous intéresse. Si vous avez choisi la rubrique « Optique », vous pourrez par exemple connaître le remboursement de la mutuelle pour des lunettes ou des lentilles.
  • Votre dépense : entrez le montant dépensé et validez en cliquant sur « Calculer ».

Remboursement du médecin : les règles de calcul

Le remboursement suite à une visite chez le médecin par l’Assurance Maladie dépend de la discipline du médecin et de son secteur d’activité. Le montant remboursé évolue selon que vous consultez :

  • un généraliste de secteur 1 : le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 est de 70 % sur une base de 25 €, soit un montant remboursé de 16,50 € (s'il s'agit du médecin traitant déclaré par l'assuré) ;
  • un généraliste de secteur 2 : le remboursement d’un médecin conventionné de secteur 2 est de 70 % sur une base de 23 €, soit 15,10 € remboursés (qu'il s'agisse du médecin traitant déclaré par l'assuré ou d'un médecin correspondant consulté sur avis du médecin traitant) ;
  • un spécialiste de secteur 1 : tout comme pour le remboursement d’un médecin généraliste conventionné, l’Assurance Maladie rembourse 70 % sur une base de 25 €, soit 16,50 € (s'il s'agit du médecin traitant déclaré par l'assuré) ;
  • un spécialiste de secteur 2 : un remboursement de 70 % sur une base de 23 € est prévu, soit un montant remboursé de 15,10 € (qu'il s'agisse du médecin traitant déclaré par l'assuré ou d'un médecin correspondant consulté sur avis du médecin traitant) (1).

Suite au remboursement par le régime de la Sécurité sociale, la mutuelle peut rembourser une partie du reste à charge en fonction des conditions de remboursement prévues au contrat.

Le remboursement de la mutuelle en cas d’hospitalisation

Les frais d'hospitalisation au sein d'un hôpital public ou d'une clinique conventionnée sont pris en charge à 80 % par l'Assurance maladie, tandis que la consultation d'un anesthésiste avant une opération est couverte à 70 % et la rééducation à 60 % (2). Selon les contrats santé, le remboursement de la mutuelle peut couvrir partiellement ou intégralement le reste à charge.
D’autres frais d’hospitalisation, non remboursés par le régime obligatoire de la Sécurité sociale de l’assuré, peuvent être pris en charge par la mutuelle :

  • Le forfait journalier hospitalier : d’un montant de 20 € par jour en hôpital ou en clinique (ou 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé), il peut être couvert par la complémentaire santé.
  • Les dépassements d’honoraires : les actes médicaux et chirurgicaux appliquant des dépassements peuvent être pris en charge par votre contrat de complémentaire santé.
  • La chambre particulière : le prix d’une journée d’hospitalisation peut vite augmenter si le patient demande une chambre individuelle ou une chambre pour un accompagnant.
  • Les options de confort : la mutuelle peut aussi rembourser l’utilisation du téléphone, d’Internet ou de la télévision par exemple, contrairement au régime obligatoire de la Sécurité sociale.

L’Assurance Maladie ne prévoit en effet aucun remboursement dans ces cas.

Grâce au simulateur, vous pouvez calculer le montant remboursé par votre mutuelle santé Macif ainsi que votre reste à charge pour :

  • l'occupation d'une chambre particulière ;
  • l'occupation d'une chambre par un accompagnant.

Remboursement dentaire : tout ce qu’il faut savoir

Le remboursement dentaire comprend trois volets : la consultation, les soins et les prothèses dentaires. Concernant la consultation, l'Assurance Maladie rembourse selon ces standards :

  • chirurgien-dentiste : le remboursement du dentiste est de 70 % sur une base du tarif conventionnel de 23 € par consultation, soit 16,10 € remboursés ;
  • médecin stomatologiste de secteur 1 : le remboursement est de 70 % sur une base du tarif conventionnel de 28 €, soit 18,60 € ;
  • médecin stomatologiste de secteur 2 : le même taux de remboursement est appliqué, mais sur une base du remboursement de 23 €, c’est pourquoi le montant remboursé n'est que de 15,10 €.

Pour les soins dentaires, le taux de remboursement de 70 % est également appliqué. Toutefois, le montant remboursé par le régime obligatoire de la Sécurité sociale va dépendre de la nature du soin :

  • détartrage : il est remboursé au maximum à 20,24 € ;
  • traitement d'une carie : selon le nombre de faces à traiter, le remboursement maximal varie de 17,54 à 37,10 € ;
  • dévitalisation : suivant la dent à dévitaliser, le remboursement maximal varie entre 23,61 et 57,35 €.

Le remboursement d’une prothèse dentaire par le régime obligatoire de la Sécurité sociale dépend, quant à lui, de la nature de l’implant posé :

  • couronne dentaire dentoportée : le remboursement de la couronne par l’Assurance Maladie est de 75,25 € au maximum ;
  • couronne dentaire transitoire : la Sécurité sociale accorde un remboursement maximal de 10 € ;
  • bridge : l'Assurance Maladie rembourse au maximum 195,65 € pour un bridge, et ce, quelle que soit sa composition ;
  • appareillage en propulsion mandibulaire (en cas d'apnée du sommeil) : le remboursement de cet implant dentaire est de 107 € au maximum (3).

En cas de reste à charge, votre complémentaire santé peut rembourser partiellement ou intégralement la différence. Utilisez notre simulateur de remboursement de mutuelle dentaire pour déterminer votre niveau de couverture du contrat santé Macif et votre reste à charge pour :

  • une couronne dentaire ;
  • un traitement d’orthodontie de moins de 18 mois ;
  • et une couronne dentaire transitoire.

Le remboursement des lunettes et des lentilles de A à Z

Le remboursement des lunettes par l’Assurance maladie dépend principalement de l’âge de l’assuré. Le remboursement des lunettes enfant correspond à 60 % du tarif de base de 30,49 € pour les montures. Pour les verres, le taux de remboursement est également de 60 % mais varie selon la nature du verre :

  • verre simple foyer : le remboursement maximal par verre varie entre 7,22 et 26,98 € selon la correction ;
  • verre simple foyer avec cylindre inférieur ou supérieur à 4 : le remboursement des lunettes pour 2019 est compris entre 8,96 et 27,90 € ;
  • verre multifocal ou progressif : le remboursement maximal évolue entre 23,51 et 39,97 € par verre.

Le remboursement optique accordé par le régime de Sécurité sociale pour les adultes est encore plus limité. Il est de 60 % du tarif de base de 2,84 € pour les montures et varie selon la nature du verre :

  • verre simple foyer : entre 1,37 et 4,57 € par verre ;
  • verre simple foyer avec cylindre : entre 2,20 et 5,67 € ;
  • verre multifocal ou progressif : entre 4,39 et 15,32 €.

L'Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, sur prescription médicale, pour les indications suivantes : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes et kératocône. Si vous êtes concerné, le remboursement de la Sécurité sociale se fera à hauteur de 60 % sur la base d'un forfait annuel de 39,48 € par œil, quel que soit le type de lentilles, soit 47,38 € au maximum par an pour les deux yeux (4).

Le remboursement de la mutuelle pour les lunettes et les lentilles peut être pris en charge totalement ou partiellement pour la différence. Utilisez notre simulateur pour savoir le montant remboursé par votre complémentaire santé Macif ainsi que votre reste à charge. Notez qu’à compter du 1er janvier 2020, les règles de remboursement de l’optique évoluent dans le cadre de l’application de la réforme 100 % Santé.

Tout savoir sur le remboursement de votre appareil auditif

Trois situations sont possibles en matière de remboursement d’un appareil auditif par l’Assurance Maladie.

  • Vous avez moins de 20 ans : depuis l’entrée en vigueur de la réforme 100 % Santé au 1er janvier 2019, les prothèses auditives sont remboursées à 60 %, sur la base d'un tarif fixé à 1400 €, quelle que soit la classe de l'appareil prescrit.
  • Vous avez plus de 20 ans : le remboursement est de 60 % sur un tarif de base de 300 €, quelle que soit la classe de l'appareil prescrit, soit 180 € par appareil.
  • Vous êtes déficient auditif ou souffrez de cécité : les mêmes conditions de remboursement que pour les moins de 20 ans sont prévues, soit 840 € par appareil, quelle que soit la classe de l'appareil prescrit (5).

Le remboursement de la mutuelle pour votre appareil auditif peut prendre en charge partiellement ou intégralement la différence. Selon les contrats, la complémentaire santé peut également rembourser, en complément du montant pris en charge par la Sécurité Sociale, les accessoires annexes (piles, écouteur, potentiomètre, etc.) et les frais d'entretien non remboursés par l'Assurance maladie. Utilisez notre simulateur de remboursement de mutuelle pour déterminer votre niveau de couverture Macif et votre reste à charge.

1 Source : site internet Ameli

2 Source : site internet Ameli

3 Source : site internet Ameli

4 Source : site internet Ameli

5 Source : site internet Ameli

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