Votre Complémentaire santé solidaire (CSS) à la Macif

La Complémentaire santé solidaire :
c’est quoi ?

La Complémentaire santé solidaire propose une couverture santé avec des garanties sans reste à charge en optique, dentaire et audiologie. Ainsi, vous n’avez pas d’avance de frais à faire (tiers payant) et vous bénéficiez d’un forfait hospitalier pris en charge sans limitation de durée.

Sous réserve de respecter les conditions d'attribution, la Complémentaire santé solidaire peut être accordée :

• sans frais lorsque les ressources du foyer ne dépassent pas un plafond fixé réglementairement ;
• ou moyennant une participation financière mensuelle calculée en fonction de l'âge et des ressources, sans excéder 1€ par jour et par personne.

À titre d’exemple, pour une personne seule en Métropole, le plafond de ressources est fixé à 13 724 € annuels pour la CSS avec participation (10 166 € pour la CSS sans participation) au 1er avril 2024.

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (CSS), une seule demande par foyer est nécessaire. Cela permet de prendre en charge :

• le demandeur ;
• son conjoint, concubin ou partenaire de Pacs ;
• les personnes à charge de moins de 25 ans.

Une demande individuelle peut toutefois être réalisée dans des cas bien spécifiques. Pour plus d’informations, rendez-vous sur ameli.fr.

Comment en bénéficier ?

L’étude des droits est réalisée par la Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire. Les personnes qui remplissent les critères d’éligibilité doivent se rapprocher de leur Caisse et peuvent choisir Apivia Macif Mutuelle comme organisme gestionnaire. Apivia Macif Mutuelle prend contact avec elles après l’accord de la CPAM.

Si vos ressources sont supérieures au plafond annuel fixé en fonction des ressources et du nombre de personnes constituant le foyer, une participation financière vous sera demandée en fonction de l’âge de chaque membre de votre foyer bénéficiaire de la CSS.

Montant mensuel de la participation financière par bénéficiaire (âge au 1er janvier de l’année d’attribution de la Complémentaire santé solidaire) :

• Assuré âgé de 29 ans et moins, le montant mensuel de la participation financière est de 8 euros
• Assuré âgé de 30 à 49 ans, le montant mensuel de la participation financière est de 14 euros
• Assuré âgé de 50 à 59 ans, le montant mensuel de la participation financière est de 21 euros
• Assuré âgé de 60 à 69 ans, le montant mensuel de la participation financière est de 25 euros
• Assuré âgé de 70 ans et plus, le montant mensuel de la participation financière est de 30 euros

Si vous êtes bénéficiaire du régime local « Alsace-Moselle », vous pouvez vous rapprocher de votre caisse pour connaître les montants spécifiques à votre régime.

Les avantages de la Complémentaire santé solidaire

La Complémentaire solidaire santé est mise en place depuis le 1er novembre 2019 pour remplacer la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé). Cette aide pour la complémentaire santé nommée CSS se distingue par une protection plus importante. Si cette dernière permet de ne pas payer de dépassement d’honoraires (sauf demandes particulières non justifiées), c’est une solution qui propose aussi et surtout un panier de soins unique et adapté au 100 % Santé. Ainsi, la CSS reprend les avantages de l’ACS en les complétant.

Dès lors que vous êtes éligible à la Complémentaire solidaire santé, vous êtes pris en charge intégralement pour :

• les consultations chez le médecin ;
• les consultations chez le dentiste ;
• les séances de kinésithérapie ;
• les soins infirmiers ;
• les hospitalisations ;
• les médicaments sur prescription.

Dans la plupart des cas, les bénéficiaires n’auront pas non plus de reste à charge sur les lunettes, les prothèses dentaires et auditives, ainsi que les dispositifs médicaux (fauteuils roulants, etc.). À condition de respecter les critères d’éligibilité, la CSS est d’ailleurs une solution intéressante si vous recherchez une complémentaire santé pour chômeur.

Autre avantage non négligeable que nous avons cité précédemment : la participation demandée. Cette couverture santé ne pourra pas coûter plus de 30 euros par mois et par personne.

La mise en place de la CSS offre de meilleures garanties, mais aussi un prix plus accessible pour les anciens bénéficiaires de l’ACS.

Pour les bénéficiaires de l’ACS

S’il n’est plus possible, depuis le 1er novembre 2019, de faire une demande de mutuelle ACS, les bénéficiaires actuels peuvent décider de conserver cette aide jusqu’à la fin de leurs droits si elle est plus intéressante (selon le montant de l’ACS octroyé et le prix de leur mutuelle santé ACS). Ils peuvent également faire le choix de basculer vers la Complémentaire solidaire santé, et ce, en faisant une demande au plus tard deux à quatre mois avant la fin de leurs droits ACS. Dans ce cas, ils ont la possibilité de choisir le gestionnaire de leur contrat : la CPAM ou un organisme volontaire figurant sur la liste des gestionnaires, tel que Macif-Mutualité, mutuelle de la Macif.

Pour les bénéficiaires de la CMU-C

Pour les bénéficiaires de la CMU-C, il n’y a pas de changement en termes de cotisations, s’ils respectent les plafonds de revenus, pour bénéficier de la prise en charge intégrale. En revanche, les plafonds de garanties sont plus élevés, ce qui contribue à réduire le renoncement aux soins.

Que sont devenues ACS et la CMU depuis la réforme ?

Au 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS ont fusionné pour devenir la CSS. L’ACS disparaît progressivement. Depuis cette date, les ménages qui pouvaient auparavant prétendre à l’ACS ou à la CMU-C ne peuvent plus faire de demande pour ces aides à la complémentaire santé. Les bénéficiaires de l’aide ACS choisissent de la conserver ou de basculer sur le dispositif de Complémentaire santé solidaire.

Bien que l'ACS ait disparu au 1er novembre 2019, cette aide subsiste pour tous les anciens bénéficiaires ayant choisi de la conserver, et ce, jusqu'à la fin de leurs droits et au plus tard jusqu'au 31 octobre 2020.

Retour sur l’ACS, qu’est-ce que c’était ?

Parce que certaines personnes peuvent toujours bénéficier de l’ACS (via la CPAM ou des organismes tels que la Macif avec ACS Couleurs Mutuelle), au plus tard jusqu’au 31 octobre 2020, revenons sur le fonctionnement de cette aide à la mutuelle.

Quel était le plafond de l’ACS ?

Tout comme pour la nouvelle aide à la complémentaire santé qu’est la CSS, le montant de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) était calculé selon les revenus. Il était également défini selon l’âge du bénéficiaire comme suit :

• de 0 à 15 ans : 100 euros/an ;
• de 16 à 49 ans : 200 euros/an ;
• de 50 à 59 ans : 350 euros/an ;
• 60 ans et + : 550 euros/an.

Cette aide était déduite de la cotisation annuelle pour la mutuelle santé. Délivrée par l’Assurance maladie, elle permettait de souscrire une complémentaire santé labellisée, dont l’une des 3 formules d’ACS Couleurs Mutuelle, proposée notamment par la Macif.

Quels sont les avantages de la CSS par rapport
à l’ACS ?

Avec la Complémentaire santé solidaire, les bénéficiaires vont disposer de garanties plus larges et de meilleure qualité avec un reste à charge zéro. Pas de dépassement d’honoraires, un fonctionnement plus simple que le chèque santé mutuelle proposé par l’aide à la mutuelle ACS et aucune avance de frais : la CSS va améliorer les conditions des anciens bénéficiaires de l’ACS.

La demande se fait directement depuis votre compte ameli.fr ou par courrier en joignant les justificatifs et en indiquant le nom de la mutuelle que vous souhaitez désigner comme gestionnaire de votre CSS. Sachez qu’une seule demande de CSS par foyer est nécessaire et que vous pouvez désigner votre mutuelle famille actuelle si elle figure sur la liste des gestionnaires.

La CMU-C : ce qui a changé

La CMU-C était une aide gratuite qui offrait aux ménages les plus modestes (bénéficiaires de la protection universelle maladie, la Puma, sous conditions de ressources) un meilleur accès aux soins.

Les prestations qui étaient prises en charge par la CMU-C

La CMU-C prenait en charge le ticket modérateur, l’avance de frais et la participation forfaitaire d’un euro, ainsi que le forfait journalier et une partie des dépenses en matière d’optique, de dentaire et d’audition. La CMU complémentaire était toutefois moins protectrice que la Complémentaire solidaire santé qui propose, dans la plupart des cas, un remboursement intégral des soins coûteux (optique, dentaire, audition et dispositifs médicaux).

Les conditions pour les anciens bénéficiaires de la CMU-C

La CMU-C est remplacée par la CSS. Ainsi, depuis le 1er novembre 2019, ce n’est plus un formulaire de demande de CMU-C que vous devrez remplir, mais un formulaire pour obtenir la Complémentaire solidaire santé. La demande s’effectue sur ameli.fr ou directement à la CPAM.

Si vous étiez bénéficiaire de la CMU-C avant le 1er novembre 2019, vous n’avez aucune démarche à effectuer.