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Comment rembourse la Sécurité sociale ?

Comment rembourse la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale ne rembourse que sur la base du tarif de convention. Le tarif de convention, dit aussi "tarif de responsabilité", est établi par convention entre les caisses d'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé.

Ainsi, les remboursements de la Sécurité sociale ne sont pas calculés sur les frais réellement payés, mais sur la base de ce tarif de convention.
De plus, elle ne rembourse qu'un pourcentage de ce tarif de convention. La différence entre ce tarif de convention et le remboursement de votre Régime Obligatoire de la Sécurité sociale est appelée ticket modérateur.
C'est cette part de dépense qui reste à la charge de l'assuré et que votre mutuelle peut vous rembourser selon vos garanties.
 

  • Les dépassements d'honoraires : certains professionnels de santé pratiquent des dépassements d'honoraires, c'est à dire que le coût qui vous est facturé est supérieur au tarif de convention servant de base au remboursement de votre Sécurité sociale. Elle ne couvre pas ces dépassements restant à votre charge. En revanche, selon votre couverture complémentaire, ces dépassements d'honoraires peuvent selon vos garanties être remboursés par votre mutuelle.
  • La participation forfaitaire de 1 € : sauf exceptions, cette participation forfaitaire s'applique sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste, spécialiste, examen de radiologie ou d'analyse de biologie médicale. Votre mutuelle ne peut pas rembourser cette participation dans le cadre des contrats dits « responsables ». Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par année civile et par personne.
  • Les franchises médicales :
    • Depuis le 1er janvier 2008, des franchises sont appliquées, sauf exceptions, sur chaque boîte de médicament (0.50 €), acte paramédical (0.50 €), et transport sanitaire (2 €). Elles sont plafonnées à 50 € par an, au total.
      Votre mutuelle ne peut rembourser cette participation dans le cadre des contrats dits « responsables ».
    • Le forfait de 18 € : depuis septembre 2006 et sauf exceptions, une franchise de 18 € reste à votre charge pour tout acte technique (radios, examens...) dont le montant est supérieur ou égal à 120 €. Votre mutuelle rembourse cette participation.
  • Les soins hors nomenclature :  le terme « soins hors nomenclature » a été défini par la Sécurité sociale pour désigner tout soin et acte de santé ne figurant pas sur la liste des produits et prestations (LPP). Ce type de soin n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. En effet, seuls les soins et actes de santé figurant sur cette LPP disposent de tarifs conventionnels, sur lesquels les pourcentages de remboursement de l'Assurance maladie s'appliquent. Votre mutuelle peut intervenir sur certains soins hors nomenclature tels que l’ostéopathie, les implants dentaires, les lentilles, la chambre particulière en cas d'hospitalisation …

Mieux comprendre vos remboursements

Tarifs de consultations du médecin traitant au 01/07/2017 ( dans le parcours de soins )

Tarif (1)

Base du remboursement

Taux de remboursement

Montants remboursés (2)

Généraliste Secteur 1

25 €

25 €

70 %

16,50 €

Généraliste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

70 %

16,50 €

Généraliste secteur 2

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

Spécialiste Secteur 1

25 €

25 €

70 %

16,50 €

Spécialiste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

70 %

16,50 €

Spécialiste secteur 2

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

Généraliste Secteur 1
Généraliste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée
Généraliste secteur 2
Spécialiste Secteur 1
Spécialiste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée
Spécialiste secteur 2

Tarifs de consultations du médecin traitant au 01/07/2017 ( hors parcours de soins )

Tarif (1)

Base du remboursement

Taux de remboursement

Montants remboursés (2)

Généraliste secteur 1

25 €

25 €

30 %

6,50 €

Généraliste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

30 %

6,50 €

Généraliste secteur 2

Honoraires libres

23 €

30 %

5,90 €

Spécialiste secteur 1

35 € maximum

25 €

30 %

6,50 €

Spécialiste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

30 %

6,50 €

Spécialiste secteur 2

Honoraires libres

23 €

30 %

5,90 €

Généraliste secteur 1
Généraliste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée
Généraliste secteur 2
Spécialiste secteur 1
Spécialiste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée
Spécialiste secteur 2

Tarifs et remboursements des prothèses dentaires

Tarif

Base du remboursement

Taux de remboursement

Montants remboursés (3)

Couronne (4)

Honoraires libres

107,50 €

70 %

75,25 €

Inlay-core

Honoraires libres

122,55 €

70 %

85,78 €

Inlay-core à clavette

Honoraires libres

144,05 €

70 %

100,84 €

Appareil dentaire (1 à 3 dents)

Honoraires libres

64,50 €

70 %

45,15 €

Appareil dentaire complet (14 dents)

Honoraires libres

182,50 €

70 %

127,75 €

Bridge de 3 éléments (2 dents piliers + 1 élément intermédiaire pour remplacer une dent absente) (5)

Honoraires libres

279,50 €

70 %

195,65 €

Couronne (4)
Inlay-core
Inlay-core à clavette
Appareil dentaire (1 à 3 dents)
Appareil dentaire complet (14 dents)
Bridge de 3 éléments (2 dents piliers + 1 élément intermédiaire pour remplacer une dent absente) (5)

Tarifs et remboursements optique

Tarif

Base du remboursement

Taux de remboursement

Montants remboursés

Verres pour enfants de moins de 18 ans

Libre

De 12,04 € à 66,62 € selon la correction

60 %

De 7,22 € à 39,97 € selon la correction

Monture pour enfants

Libre

30,49 €

60 %

18,29 €

Verres pour adultes

Libre

De 2,29 € à 24,54 € selon la correction

60 %

De 1,37 € à 14,72 € selon la correction

Monture pour adultes

Libre

2,84 €

60 %

1,70 €

Lentilles remboursées par la Sécurité sociale

Libre

39,48 €

60 %

23,68 €

Verres pour enfants de moins de 18 ans
Monture pour enfants
Verres pour adultes
Monture pour adultes
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale

Les médicaments

Remboursement du régime obligatoire sur la base du tarif de convention

reconnus comme à service médical rendu majeur ou important

65 %

reconnus comme à service médical rendu modéré, médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales

30 %

reconnus comme à service médical rendu faible

15 %

reconnus comme coûteux et irremplaçables

100 %

reconnus comme à service médical rendu majeur ou important
reconnus comme à service médical rendu modéré, médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales
reconnus comme à service médical rendu faible
reconnus comme coûteux et irremplaçables

Hospitalisation

Remboursement du régime obligatoire sur la base du tarif de convention

Séjour supérieur à 30 jours consécutifs ou intervention importante

100 % (prise en charge débute le 31ème jour)

Séjour en établissement public ou clinique privée conventionnée inférieur ou égal à 30 jours ou petite intervention

80 %

Forfait hospitalier 18 € / jour (frais hébergement)

Aucun remboursement

Chambre particulière (honoraires libres)

Aucun remboursement

Séjour supérieur à 30 jours consécutifs ou intervention importante
Séjour en établissement public ou clinique privée conventionnée inférieur ou égal à 30 jours ou petite intervention
Forfait hospitalier 18 € / jour (frais hébergement)
Chambre particulière (honoraires libres)

(1) Le tarif prend en compte la consultation et les éventuelles majorations appliquées par le médecin.
(2) Les montants  indiqués qui sont remboursés  par la Sécurité sociale, tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire , ou de l’aide à la complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).
(3) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € éventuellement retenue si les soins de prothèses dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste.
(4) Si les conditions d'attribution sont remplies : les dents piliers doivent être délabrées et la couronne doit comporter obligatoirement une base métallique (couronne entièrement métallique, couronne céramo-métallique, etc.).
(5) Si les conditions d'attribution sont remplies : les dents piliers doivent être délabrées.

 

Mots clés :
Mutuelle Santé / Prévoyance Complémentaire santé
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