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Comment rembourse la Sécurité sociale ?

Comment rembourse la Sécurité sociale ?

Votre Sécurité sociale ne rembourse que sur la base du tarif de convention. Le tarif de convention, dit aussi "tarif de responsabilité", est établi par convention entre les caisses d'assurance maladie et les représentant des professionnels de santé.

Ainsi, les remboursements de votre Sécurité sociale ne sont pas calculés sur les frais réellement payés, mais sur la base de ce tarif de convention.
De plus, elle ne rembourse qu'un pourcentage de ce tarif de convention. La différence entre ce tarif de convention et le remboursement de votre Régime Obligatoire est appelée ticket modérateur.
C'est cette part de dépense qui reste à la charge de l'assuré et que votre mutuelle peut vous rembourser selon vos garanties.
 

  • Les dépassements d'honoraires : Certains professionnels de santé pratiquent des dépassements d'honoraires, c'est à dire que le coût qui vous est facturé est supérieur au tarif de convention servant de base au remboursement de votre Sécurité sociale. Elle ne couvre pas ces dépassements restant à votre charge.En revanche, selon votre couverture complémentaire, ces dépassements d'honoraires peuvent être remboursés par votre mutuelle.
  • La participation forfaitaire de 1 € : Sauf exceptions, cette participation forfaitaire s'applique sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste, spécialiste, examen de radiologie ou d'analyse. Votre mutuelle ne peut pas rembourser cette participation dans le cadre des contrats dits « responsables ».
  • Les franchises médicales :
    • Depuis le 1er janvier 2008, des franchises sont appliquées sur chaque boîte de médicament (0.50 €), acte paramédical (0.50 €), et transport sanitaire (2 €). Votre mutuelle ne peut rembourser cette participation dans le cadre des contrats dits « responsables ».
    • Le forfait de 18 € : Depuis septembre 2006, une franchise de 18 € reste à votre charge pour tout acte technique (radios, examens...) dont le montant est supérieur ou égal à 120 €. Votre mutuelle rembourse cette participation.
  • Les soins hors nomenclature :  Le terme « soins hors nomenclature » a été défini par la Sécurité sociale pour désigner tout soin et acte de santé ne figurant pas sur la liste des produits et prestations (LPP). Ce type de soin n’est pas pris en charge par votre sécurité sociale. En effet, seuls les soins et actes de santé figurant sur cette LPP disposeront de tarifs conventionnels, sur lesquels les pourcentages de remboursement de l'Assurance maladie pourront être appliqués. Votre mutuelle peut intervenir sur certains soins hors nomenclature tels que l’ostéopathie, les implants dentaires, les lentilles …

Mieux comprendre vos remboursements

Principaux remboursements de la Sécurité Sociale au 01/01/2016

Tarif

Base du remboursement

Taux de remboursement

Montants remboursés

Consultation dans le parcours de soins ( pour un Généraliste en Secteur 1)

23 €

23 €

70 %

15,10 €

Consultation dans le parcours de soins (pour un Généraliste en Secteur 2)

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

Généraliste adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

23 €

70 %

15,10 €

Consultation dans le parcours de soins pour un Spécialiste en Secteur 1

25 €

25 €

70 %

16,50 €

Consultation dans le parcours de soins pour un Spécialiste en Secteur 2

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

Spécialiste adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

70 %

16,50 €

Consultation hors parcours de soins pour un Généraliste en Secteur 1

23 €

23 €

30 %

5,90 €

Consultation hors parcours de soins pour un Généraliste en Secteur 2

Honoraires libres

23 €

30 %

5,90 €

Généraliste adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

23 €

30 %

5,90 €

Consultation hors parcours de soins pour un Spécialiste en Secteur 1

33 € maximum

25 €

30 %

6,50 €

Consultation hors parcours de soins pour un Spécialiste en Secteur 2

Honoraires libres

23 €

30 %

5,90 €

Spécialiste adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

23 €

30 %

6,50 €

Couronne dentaire implantoportée ou dentoportée

Honoraires libres

107,50 €

70 %

75,25 €

Inlay-core à clavette

Honoraires libres

144,05 €

70 %

100,84 €

Appareil dentaire définitif métallique 1 à 3 dents

Honoraires libres

193,50 €

70 %

135,45 €

Appareil dentaire définitif résine complet (14 dents)

Honoraires libres

182,75 €

70 %

127,93 €

Bridge 3 élements

Honoraires libres

279,50 €

70 %

195,65 €

Verres pour enfants de moins de 18 ans

Libre

De 12,04 € à 66,52 € selon la correction

60 %

De 7,22 € à 39,97 € selon la correction

Monture pour enfants

Libre

30,49 €

60 %

18,29 €

Verres pour adultes

Libre

De 2,29 € à 24,54 € selon la correction

60 %

De 1,37 € à 14,72 € selon la correction

Monture pour adultes

Libre

2,84 €

60 %

1,70 €

Lentilles

Libre

39,48 €

60 %

23,68 €

Consultation dans le parcours de soins ( pour un Généraliste en Secteur 1)
Consultation dans le parcours de soins (pour un Généraliste en Secteur 2)
Généraliste adhérant au contrat d'accès aux soins
Consultation dans le parcours de soins pour un Spécialiste en Secteur 1
Consultation dans le parcours de soins pour un Spécialiste en Secteur 2
Spécialiste adhérant au contrat d'accès aux soins
Consultation hors parcours de soins pour un Généraliste en Secteur 1
Consultation hors parcours de soins pour un Généraliste en Secteur 2
Généraliste adhérant au contrat d'accès aux soins
Consultation hors parcours de soins pour un Spécialiste en Secteur 1
Consultation hors parcours de soins pour un Spécialiste en Secteur 2
Spécialiste adhérant au contrat d'accès aux soins
Couronne dentaire implantoportée ou dentoportée
Inlay-core à clavette
Appareil dentaire définitif métallique 1 à 3 dents
Appareil dentaire définitif résine complet (14 dents)
Bridge 3 élements
Verres pour enfants de moins de 18 ans
Monture pour enfants
Verres pour adultes
Monture pour adultes
Lentilles

Les médicaments

Remboursement du régime obligatoire sur la base du tarif de convention

Médicaments courants

65 %

Médicaments de confort

30 %

Médicaments à service médical rendu insuffisant

15 %

Médicaments irremplaçables

100 %

Médicaments courants
Médicaments de confort
Médicaments à service médical rendu insuffisant
Médicaments irremplaçables

Hospitalisation

Remboursement du régime obligatoire sur la base du tarif de convention

Séjour supérieur à 30 jours ou intervention importante

100 %

Séjour inférieur ou égal à 30 jours ou petite intervention

80 %

Forfait hospitalier 18 € / jour (frais hébergement)

Aucun remboursement

Chambre particulière (honoraires libres)

Aucun remboursement

Forfait de 18 € sur les actes lourds

Aucun remboursement

Séjour supérieur à 30 jours ou intervention importante
Séjour inférieur ou égal à 30 jours ou petite intervention
Forfait hospitalier 18 € / jour (frais hébergement)
Chambre particulière (honoraires libres)
Forfait de 18 € sur les actes lourds
Mots clés :
Mutuelle Santé / Prévoyance Complémentaire santé
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