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L'actualité du groupe Macif

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 1, conventionné secteur 2 et non conventionné ?

Si votre médecin traitant, ou tout autre professionnel de la médecine, est conventionné secteur 1, vous obtiendrez un remboursement optimal de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé. En revanche, si votre médecin est conventionné secteur 2, ses prix sont libres. Ainsi, le prix de votre consultation de généraliste ou de spécialiste ne sera pas intégralement pris en charge, sauf si votre mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires. 

Conventionné secteur 1, qu’est-ce que cela signifie ?

Le médecin conventionné secteur 1 est un professionnel de santé qui a fait le choix d’appliquer les tarifs fixés par la convention médicale. En effet, la convention de secteur 1 impose de ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires. 

Il existe toutefois une exception. En cas d’exigence de temps ou de lieu de la part du patient, le médecin peut appliquer des dépassements d’honoraires en fonction de la prestation délivrée.

Dermatologue conventionné secteur 1, psychiatre conventionné secteur 1, ophtalmologue conventionné secteur 1, de nombreux spécialistes dans des domaines de santé très variés ont fait le choix de respecter les tarifs fixés par la Sécurité sociale et, ainsi, de ne pas facturer de dépassements d’honoraires. 

Lorsque vous prenez rendez-vous avec votre médecin, n’hésitez pas à lui demander s’il adhère à la convention de secteur 1. Si ce n’est pas le cas, demandez-lui le montant de sa consultation et contactez votre mutuelle pour connaître sa prise en charge. 

Bon à savoir : si vous bénéficiez de la CMU et consultez un médecin conventionné de secteur 1 (ou de secteur), vous n’avez pas de frais à avancer. Vous bénéficiez du tiers payant intégral.  

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 2 ?

Que veut dire conventionné secteur 2 ? C’est une question que beaucoup de patients se posent. Concrètement, le médecin conventionné de secteur 2 n’est pas contraint de fixer ses tarifs en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale. On parle alors d’honoraires libres. Cela a un impact majeur sur votre remboursement. 
De fait, le médecin de secteur 2 va appliquer un tarif qui pourra être pris en charge par votre complémentaire santé, intégralement ou partiellement, si vous avez souscrit une mutuelle santé remboursant les dépassements d’honoraires. Il n’existe pas de tarif conventionné de secteur 2, aussi, le dépassement d’honoraires peut être de 10 €, 20 €, voire de plusieurs centaines d’euros pour un chirurgien dans le cadre d’une opération, par exemple.

Parmi les médecins de secteur 2, certains sont adhérents OPTAM, c’est-à-dire adhérents à l’option pratique tarifaire maîtrisée. En d’autres termes, si vous consultez un médecin conventionné de secteur 2 adhérent OPTAM, ce dernier s’engage à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés, et la base de remboursement de la Sécurité sociale est ainsi plus élevée. 
Bon à savoir : si vous bénéficiez de la CMU, un médecin conventionné secteur 2 ne peut vous appliquer de dépassements d’honoraires. 

Qu’est-ce qu’un médecin non conventionné?

Le médecin de secteur 3 est un médecin non conventionné. Pour ces médecins non conventionnés, le remboursement est extrêmement faible. Or, les honoraires de ces médecins peuvent être, quant à eux, élevés. 

Parmi ces médecins, on retrouve divers professionnels, de l’ophtalmologue au psychiatre en passant par le généraliste. Ces médecins ont fait le choix d’être hors convention pour ne pas dépendre des tarifs fixés et ainsi prendre le temps d’effectuer des consultations plus longues. Ils n’ont ainsi signé aucune convention médicale.

Si vous consultez un médecin non conventionné, le remboursement de la consultation par la Sécurité sociale est peu élevé. En revanche, le fait qu’il ne soit pas conventionné n’impacte pas le remboursement des médicaments et des examens prescrits par ce médecin. Pour ces dépenses, le remboursement sera le même qu’en consultant un médecin de secteur 1 ou 2. 

La consultation d’un médecin hors convention étant moins bien remboursée, il est conseillé, dans la mesure du possible, de privilégier un médecin conventionné.

Tarifs et remboursements des médecins conventionnés secteur 1 ou 2

Pour mieux comprendre l’impact du secteur de votre médecin sur votre remboursement et votre reste à charge, revenons sur le tarif conventionné dans le secteur 1 et le tarif d’un spécialiste de secteur 2.

Le prix d’une consultation chez un médecin généraliste secteur 1 et 2

Lorsque vous consultez un médecin conventionné secteur 1 ou un médecin conventionné de secteur 2, le remboursement de votre consultation sera lié au montant de la base de remboursement appliqué par ce professionnel de santé.

Pour bien comprendre les tarifs et les remboursements de la Sécurité sociale en fonction du prix de la consultation de votre médecin traitant, consultez notre tableau.

Tableau de remboursement médecin conventionné secteur 1 ou 2

Tarif de consultation

Base de remboursement de la SS**

Taux de remboursement de la SS**

Montant remboursé par la SS**

1

25€

25 € 

70 %

16,50 €

2

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

1
2

* exemple de tarif en cas de médecin traitant déclaré et dans le cadre du parcours de soins coordonnés au 1er octobre 2019. Le montant remboursé par la Sécurité sociale indiqué tient compte de la participation forfaitaire de 1 €. 
**Sécurité sociale

Le tarif d’une consultation chez un spécialiste secteur 1 et 2

La grille du tarif d’un spécialiste de secteur 1 ou 2 dans le cadre du parcours de soins coordonnés est identique à celle d’un médecin généraliste. Ainsi, que vous consultiez votre médecin traitant, un dermatologue conventionné secteur 1, un ophtalmologue conventionné secteur 1, un gynécologue ou tout autre spécialiste, le tarif de consultation et le remboursement seront identiques comme l’atteste le tableau ci-dessous.
 

Tableau de remboursement spécialiste secteur 1 ou 2 *

Tarif de consultation

Base de remboursement de la SS**

Taux de remboursement de la SS**

Montant remboursé par la SS**

1

25 €

25 €

70 %

16,50 €

2

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

1
2

* exemple de tarif en cas de médecin traitant déclaré et dans le cadre du parcours de soins coordonnés au 1er octobre 2019. Le montant remboursé par la Sécurité sociale indiqué tient compte de la participation forfaitaire de 1 €.
 ** Sécurité sociale.

Comment ne pas payer les dépassements d’honoraires

Certains patients ne souhaitent pas payer de dépassements d’honoraires, soit parce qu’ils estiment que ce n’est pas justifié, soit parce qu’ils craignent que leur reste à charge ne soit trop élevé.

Remboursement du médecin par votre mutuelle

Pour ne pas payer de dépassement d’honoraires, il est conseillé de choisir une complémentaire santé protectrice qui saura prendra en charge ces dépassements d’honoraires.

Le remboursement d’un médecin par la mutuelle dépendra de deux facteurs : la base de remboursement de la Sécurité sociale et le niveau des garanties souscrites.

Le dépassement d’honoraires du secteur 2 peut être pris en charge, n’hésitez pas à consultez notre tableau de garanties pour en savoir plus. Ce tableau indique un pourcentage de remboursement.

Une prise en charge à 100 % signifie que votre mutuelle vous remboursera à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Une prise en charge à 200 % signifie qu’elle remboursera jusqu’à 2 fois ce montant.

Pour donner un exemple de remboursement possible des dépassements d’honoraires suite à une consultation chez le médecin, en fonction de la formule souscrite, voici un extrait des garanties du contrat Garantie Santé de la Macif .
 

Tableau de remboursement dépassements d'honoraires avec Garantie Santé

Economique

Equilibrée

Protectrice

Excellence

Consultation médecine générale *

100 %

150 %

175 %

225 %

Consultation médecine spécialisée *

100 %

175 %

225 %

250 %

Consultation médecine générale *
Consultation médecine spécialisée *

*Remboursements au 1er octobre 2019 pour des médecins adhérents à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) et à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – Chirurgie Obstétrique (OPTAM-CO), dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Le montant remboursé par la Sécurité sociale indiqué tient compte de la participation forfaitaire de 1 €.

Exemple de remboursement des dépassements d’honoraires

Comment se calcule le remboursement des honoraires d’un médecin.

Vous consultez un spécialiste de secteur 2 qui vous facture l’acte à 35 €. La base de remboursement de la sécurité sociale est de 23 €. La Sécurité sociale prend en charge 70 % de ce montant et votre mutuelle 30 %, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

  • Avec une mutuelle remboursant à 100 %, le remboursement total maximum est de 23 € (moins 1 € de participation forfaitaire), soit 15,10 € par la Sécurité sociale et 6,90 € par la mutuelle.
  • Avec une mutuelle remboursant à 150 %, le remboursement total maximum est de 34,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire), soit 15,10 € par la Sécurité sociale et 18,40 € par la mutuelle.
  • Avec une mutuelle remboursant à 200 %, le remboursement total maximum est de 46 € (moins 1 € de participation forfaitaire), soit 15,10 € par la Sécurité sociale et 29,90 € par la mutuelle.

Bon à savoir, même si votre mutuelle vous propose un remboursement important, sachez que celui-ci ne pourra excéder le montant des honoraires du médecin. Dans notre cas précis, quel que soit le niveau de vos garanties, le remboursement maximal sera de 35 € (moins 1 € de participation forfaitaire). En revanche, comme vu dans notre exemple, deux types de remboursements par la mutuelle vous permettent de ne pas payer de dépassements d’honoraires, ou seulement 50 centimes dans l’un des deux cas.

Peut-on négocier les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires du secteur 2 peuvent être négociés. De fait, contrairement à un médecin conventionné de secteur 1, le médecin de secteur 2 choisit librement ses tarifs. Ainsi, il est possible de négocier les dépassements d’honoraires, voire de les supprimer en expliquant que vous n’avez pas la possibilité financière de les payer. Le médecin reste libre cependant d’accepter de réduire le montant de ses dépassements d’honoraires, de les supprimer ou de les maintenir malgré tout.

Mots clés :
Mutuelle Santé / Prévoyance Complémentaire santé
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