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L'actualité de la Macif

Remboursement mutuelle et télétransmission : tout savoir

La prise en charge de vos dépenses de santé par votre complémentaire santé est soumise à différentes règles. Calcul du remboursement, fonctionnement du tiers payant ou encore télétransmission NOEMIE entre la mutuelle et la Sécurité sociale : la Macif vous fournit toutes les explications sur le remboursement de la mutuelle.
 

Comprendre mes remboursements de mutuelle

Bien comprendre ses remboursements, c’est important afin de pouvoir mieux anticiper ses dépenses de santé. Cela permet également d’accélérer la demande de remboursement auprès de la mutuelle.
 

Quand intervient le remboursement de la mutuelle ?

Lorsque vous avez des dépenses de santé à réaliser, la Sécurité sociale n’en rembourse pas la totalité : selon les situations, vous bénéficiez d’un remboursement partiel, voire nul. La somme qui reste à votre charge après ce remboursement correspond aux éventuels dépassements d’honoraires et au ticket modérateur de la Sécurité sociale (1).

Le remboursement de la mutuelle intervient après le remboursement éventuel de la Sécurité sociale. Selon les garanties prévues par votre contrat de mutuelle santé, le ticket modérateur pourra être pris en charge en partie ou en totalité. Notez cependant que votre complémentaire santé ne pourra pas, en règle générale, rembourser la participation forfaitaire, ni même la franchise médicale qui sont dues notamment pour les consultations, les actes médicaux et les médicaments (2).
 

Le fonctionnement du tiers payant

Le système du tiers payant permet aux patients qui peuvent en bénéficier de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l'Assurance maladie. Cette dispense d'avance de frais s'applique notamment aux femmes enceintes et aux personnes souffrant d’une affection longue durée (ALD). Dans ce cas, le professionnel de santé est réglé directement par la Sécurité sociale.

Le tiers payant peut également être proposé par la mutuelle de l'assuré. Dans ce cas, le patient n'aura pas à avancer les frais qui seront remboursés par sa complémentaire santé. Il faut néanmoins savoir que les conditions d’avance de remboursement du tiers payant par la mutuelle varient d'un contrat à un autre. Certains assureurs l’appliquent uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, tandis que d'autres le réservent à certains soins définis (hospitalisation, médicaments, etc.). 

Notez également que le patient doit adresser à sa mutuelle une demande préalable de prise en charge afin de pouvoir bénéficier du tiers payant sur certaines prestations. C’est notamment le cas pour le remboursement des lunettes par la mutuelle, mais également des équipements dentaires et auditifs.
 

Remboursement de la mutuelle hors du parcours de soins

Le respect du parcours de soins coordonnés consiste à consulter votre médecin traitant en priorité pour votre suivi médical. Ce dernier peut éventuellement vous rediriger ensuite vers un autre professionnel de santé. Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, sauf exceptions, vous bénéficierez d'un remboursement moins important par l'Assurance maladie (3)

Notez que certains professionnels de santé peuvent être consultés sans que le patient n’ait été orienté au préalable par son médecin traitant, et ce, sans que cela n'influe sur la prise en charge de la Sécurité sociale. Ce dispositif, appelé accès direct spécifique, concerne notamment la consultation d'un gynécologue ou d'un ophtalmologue.

Pour ce qui est du remboursement par la mutuelle d’une prestation hors parcours de soins coordonnés, les conditions de prise en charge vont varier d’un contrat à l’autre. Sachez néanmoins que, bien souvent, la mutuelle ne compensera pas la baisse de remboursement de l’Assurance maladie (4).
 

Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle peut être réalisé de différentes façons. Il peut notamment être défini en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), mais également sur la base d’un forfait en euros.
 

Le remboursement de la mutuelle exprimé en pourcentage

Lorsqu’il est exprimé en pourcentage, le remboursement de la mutuelle se calcule par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Autrefois appelée tarif de convention, la BRSS sert de base de calcul au montant des remboursements des frais de santé accordés par l'Assurance maladie. Un remboursement de 200 % accordé par la complémentaire santé correspondra ainsi à une prise en charge de 200 % de la BRSS, en incluant le plus souvent la participation de la Sécurité sociale (certains contrats excluent la participation de la Sécurité sociale).

Pour bien comprendre le calcul du remboursement de la mutuelle et de la Sécurité sociale exprimé en pourcentage, prenons un exemple. Imaginons que vous dépensiez 500 € pour une couronne sur implant et que votre mutuelle vous propose une prise en charge à 300 % de la BRSS pour cette dépense spécifique (incluant la participation de la Sécurité sociale). La BRSS étant de 120 € et le taux de remboursement de l'Assurance maladie de 70 % (5), vous serez remboursé de :

  • 84 € par l'Assurance maladie (120 € x 70 %) ;
  • 276 € par la mutuelle [(120 x 300 %) - 84 €] ;

Dans cet exemple de calcul du remboursement de la mutuelle, votre reste à charge sera donc de 140 € [500 € - (276 € + 84 €)].
 

Le remboursement de la mutuelle au forfait

Le remboursement de la complémentaire santé peut également être exprimé par un forfait en euros. Dans ce cas, cela signifie que votre mutuelle vous alloue un certain montant de remboursement à l’année pour chaque nature de dépenses de santé (optique, dentaire, etc.). Reprenons notre exemple précédent du calcul du remboursement de la mutuelle pour la prothèse dentaire facturée 500 €. Imaginons cette fois que vous disposez d’un forfait de 400 €, votre remboursement sera de :

  • 84 € par l'Assurance maladie ;
  • 400 € par la mutuelle (à condition que le forfait n’ait pas déjà été utilisé dans l’année).

Votre reste à charge sera donc de 16 € [500 € - (400 € + 84 €)].

Sauf exceptions, les forfaits sont attribués par bénéficiaire et par année civile. Lorsqu’un forfait n’est pas entièrement consommé ou pas consommé du tout, il n’est pas reporté sur l’année suivante.

Attention 
Pour les implants le versement du forfait est soumis à l’avis du service médical, pour les appareils auditifs, il s’agit d’un forfait par appareil dans la limite de 2 appareils, pour la chirurgie réfractive, il s’agit d’un forfait par œil.
 

Le remboursement sur la base du ticket modérateur

Comme nous l’avons abordé précédemment, la mutuelle peut prendre en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur, à savoir le reste à charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie. Dans certains cas, les tableaux de garanties des contrats désignent le ticket modérateur via la mention « TM ». Si c'est l'abréviation « BR » ou « BRSS » qui est indiquée, il s'agit alors de la base de remboursement de la Sécurité sociale incluant le ticket modérateur.
 

Le remboursement de la mutuelle aux frais réels

Le remboursement de vos dépenses de santé aux frais réels est le niveau maximal de prise en charge proposé par les contrats de mutuelle. Comme son nom le laisse entendre, cette formule vous rembourse la somme que vous avez réellement engagée, et ce, dans son intégralité.
Reprenons notre exemple du calcul du remboursement de la mutuelle et de la Sécurité sociale pour la prothèse dentaire dont le coût est de 500 €. Si vous disposez d’un contrat aux frais réels, votre mutuelle vous remboursera l’intégralité du reste à charge, à savoir 416 € (500 € - 84 €).
 

Le remboursement de la mutuelle sur le PMSS

La mutuelle peut également se servir du PMSS (Plafond mensuel de la Sécurité sociale) pour définir sa base de remboursement. Le PMSS est un indicateur, exprimé en euros, dont la valeur est de 3 328 € en 2020.
Reprenons notre exemple pour calculer le remboursement de la mutuelle sur la base du PMSS. Imaginons que votre contrat vous rembourse les prothèses dentaires à hauteur de 5 % du PMSS. Votre remboursement sera donc de :

  • 84 € par l'Assurance maladie ;
  • 166,40 € par la mutuelle (3 328 € x 5 %).

Votre reste à charge sera donc de 249,6 € [500 € - (166,40 € + 84 €)].
 

Le fonctionnement de la télétransmission mutuelle

La télétransmission mutuelle permet à votre complémentaire santé de recevoir vos feuilles de soins par voie électronique, accélérant ainsi la demande de remboursement de la mutuelle.
 

La télétransmission mutuelle pour se faire rembourser

La télétransmission, aussi appelée échange NOEMIE, est un système d'échange de données entre la Sécurité sociale et votre mutuelle. Grâce à ce dispositif, le professionnel de santé rentre informatiquement les éléments précédemment mentionnés sur la feuille de soins papier (état civil, nature des actes, montant des honoraires, etc.). Il transmet ensuite ces données par voie électronique à l'Assurance maladie, qui les transmettra elle-même à votre complémentaire santé. La télétransmission entre la mutuelle et la Sécu permet ainsi d’accélérer la demande de remboursement de la mutuelle. Sachez toutefois que vous devez avoir votre carte Vitale pour bénéficier de la télétransmission.
 

La mise en place de la télétransmission mutuelle Macif

Pour être remboursé plus rapidement par votre mutuelle santé Macif, il est important de mettre en place la télétransmission. Vous êtes affilié(e) à la CPAM ou auprès d’une caisse pratiquant les échanges NOEMIE. Pour profiter de ce système, il vous suffit simplement d’adresser à Macif-Mutualité la photocopie de l’attestation établie par la Sécurité sociale accompagnant votre carte Vitale ainsi que celle de votre conjoint si celui-ci a sa propre carte.

Vous serez informé du démarrage de la télétransmission entre l’Assurance maladie et la mutuelle Macif, en lisant sur votre décompte de Sécurité sociale la mention « Une copie de ce décompte est transmise à votre organisme complémentaire ». Tant que cette mention n’apparaît pas, vous devrez adresser à votre organisme d’assurance complémentaire l’original de votre décompte.
 

La lettre de remboursement pour la mutuelle

La télétransmission est parfois impossible. C’est le cas notamment si vous avez oublié votre carte Vitale, si le professionnel de la santé ne dispose pas de l’équipement nécessaire ou encore si votre carte Vitale n’a pas été mise à jour vis-à-vis de votre mutuelle santé. Vous devez alors adresser une feuille de soins papier à l'Assurance maladie. Une fois le remboursement effectué par votre régime obligatoire, vous devrez envoyer un courrier de remboursement à la mutuelle accompagné du relevé de remboursement délivré par l'Assurance maladie.
 

Le délai de remboursement par la mutuelle

Le délai de remboursement par la mutuelle dépend principalement du mode de transmission de la feuille de soins : par voie électronique ou par courrier. Bien que chaque contrat applique des conditions qu’ils lui soient propres, voici les délais moyens auxquels vous pouvez vous attendre :
en cas de télétransmission :

  • le remboursement par l'Assurance maladie intervient sous 5 à 7 jours. Le délai de remboursement de la mutuelle est ensuite généralement de 2 jours à compter de la réception du relevé de remboursement adressé par la Sécurité sociale, soit environ 10 jours au total ;
  • en cas d’envoi courrier : le remboursement par l’Assurance maladie se fait en moyenne sous 7 à 10 jours, bien qu'il puisse être plus long pour les prestations plus complexes (hospitalisation, intervention chirurgicale, etc.). À réception de la feuille de soins, le délai de remboursement de la mutuelle est une nouvelle fois de 2 jours. Dans la mesure où l’Assurance maladie l’enverra par courrier, vous devrez compter 10 à 15 jours supplémentaires, soit un total de 17 à 25 jours.

Et à la Macif ? Le remboursement de la mutuelle pour des lunettes, une consultation médicale ou encore des médicaments intervient dans un délai de 2 jours ouvrés à compter de la réception des justificatifs nécessaires, qu'ils soient envoyés par voie postale ou électronique.
 

La simulation de remboursement de la mutuelle

Pour évaluer le montant remboursé par votre assurance santé Macif pour vos dépenses de santé, rien de plus simple ! Grâce à notre outil de simulation de remboursement mutuelle Macif, vous pouvez calculer le montant remboursé par Macif-Mutualité pour de nombreuses prestations de santé : hospitalisation, consultation, dentaire, optique et audition.

 

Le saviez-vous ?

En étant assuré à la Macif, vous avez accès au réseau Santéclair. Grâce à celui-ci, vous pouvez faire analyser tous les devis que vous avez obtenus auprès de professionnels de santé non partenaires Santéclair (opticien, chirurgien-dentiste, audioprothésiste, etc.). Vous vous assurez ainsi de la justesse des prix proposés, notamment en fonction du soin concerné et des tarifs habituellement pratiqués.

 


(1) Certaines situations permettent d'être dispensé du paiement du ticket modérateur, notamment en cas d'affection longue durée ou lorsque l’assurée sociale est enceinte.
(2) Les complémentaires santé dites « responsables » ne peuvent pas rembourser la participation forfaitaire.
(3) Les enfants de moins de 16 ans, les migrants de passage, les bénéficiaires de l'AME (Aide médicale de l'État) et les ressortissants de la caisse de sécurité sociale de Mayotte ne sont pas concernés par le respect du parcours de soins coordonnés.
(4) Les contrats de complémentaire santé responsables ne peuvent pas compenser la diminution du remboursement due au non respect du parcours de soins coordonnés.
(5) Source : ameli
 

 

 

mutualitefrancaise.png Le contrat Garantie Santé distribué par Macif est assuré par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social :  17-21 place Etienne Pernet - 75015 Paris cedex 15

 

Mots clés :
Complémentaire santé Mutuelle Santé / Prévoyance
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