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L'actualité de la Macif

Tout savoir sur les dépassements d’honoraires

Dans l’optique d’encadrer les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins, l’OPTAM (Option de pratique tarifaire maîtrisée) a succédé au Contrat d’accès aux soins. Découvrez quels médecins appliquent des dépassements d’honoraires et les conditions pour en être remboursé.
 

Les dépassements d’honoraires : définition

Les dépassements d'honoraires correspondent à des sommes supérieures aux tarifs conventionnels fixés par l'Assurance maladie. Raison pour laquelle ils ne peuvent pas être remboursés par la Sécurité sociale.

La pratique et le montant des dépassements d’honoraires vont principalement dépendre du secteur conventionnel du médecin.

  • Secteur 1 : un médecin conventionné de secteur 1 applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale et ne pratique donc pas, dans la grande majorité des cas, de dépassements d'honoraires.
  • Secteur 2 adhérent à l'OPTAM : un médecin conventionné secteur 2 avec OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) a signé une convention avec l'Assurance maladie afin de limiter les dépassements d'honoraires pratiqués. L’Assurance maladie rembourse sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale, à savoir les tarifs applicables aux médecins de secteur 1.
  • Secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM : ces médecins sont libres de fixer le montant de leurs honoraires, mais doivent néanmoins pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. L'Assurance maladie rembourse sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale, à savoir les tarifs applicables aux médecins de secteur 2.

À noter : le respect du parcours de soins coordonnés vous permet d'être mieux remboursé par la Sécurité sociale. Pour cela, il est nécessaire d'avoir déclaré un médecin traitant ou de consulter un médecin à la suite d’une orientation préalable de votre médecin traitant (à l'exception des consultations en accès direct spécifique). Sous certaines conditions, les médecins pourront pratiquer des dépassements d'honoraires si le patient ne respecte pas le parcours de soins (1).
 

L’OPTAM remplace le Contrat d’accès aux soins

Jusqu'en 2017, le Contrat d'accès aux soins (CAS) encadrait les pratiques tarifaires des médecins. Ce dispositif a finalement été supprimé et remplacé par deux nouvelles options proposées aux praticiens.

  • L'OPTAM : l'Option pratique tarifaire maîtrisée s'adresse aux médecins de secteur 2. En y souscrivant, le praticien s'engage à respecter un taux moyen de dépassement et un taux moyen d'activité facturée sans dépassement afin de limiter les dépassements d'honoraires pratiqués.
  • L’OPTAM-CO : l'Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique s'adresse aux chirurgiens et gynécologues-obstétriciens de secteur 2. Elle engage également ses signataires à limiter le montant et la pratique des dépassements d’honoraires.

La mise en place de ce dispositif a deux objectifs majeurs : réduire le reste à charge des assurés et favoriser ainsi l'accès aux soins pour tous. À l'heure actuelle, on dénombre 12 990 médecins adhérents à l'OPTAM et à l'OPTAM-CO (2). La liste des médecins adhérents à l’OPTAM est disponible sur l'annuaire santé d'Ameli.
 

Le dépassement d’honoraires d’un médecin de secteur 1

Le médecin conventionné de secteur 1 – improprement appelé docteur conventionné de secteur 1 – applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. En règle générale, il ne pratique donc pas de dépassements d’honoraires.

Les dépassements d’honoraires d’un médecin de secteur 1 sont néanmoins possibles en cas de demande particulière du patient. Cela peut notamment intervenir pour une visite à domicile en dehors des heures habituelles de consultation ou pour un appel en urgence qui est, en réalité, un appel de confort. Que le malade consulte dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non, les dépassements d'honoraires exceptionnels du médecin ne seront pas remboursés par l'Assurance maladie (3).

À titre d'exemple, la consultation d'un médecin généraliste de secteur 1 est habituellement facturée 25 €. Dans le cas d'une visite de nuit à domicile, entre minuit et 6 heures, la consultation est facturée 43,50 €. Le montant des honoraires peut d'ailleurs être majoré si le médecin considère que son déplacement était injustifié (4).

Le dépassement d’honoraires du secteur 2

Les médecins de secteur 2 sont autorisés à pratiquer des tarifs libres avec, par conséquent, un dépassement d’honoraires systématique. Néanmoins, le montant des dépassements d’honoraires du secteur 2 varie selon les praticiens.

  • Médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM : il s'est engagé à modérer ses honoraires afin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. En consultant un tel praticien, la base de remboursement de l'Assurance Maladie est plus importante.
  • Médecin de secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM : il est autorisé à appliquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Avec un tel praticien, la base de remboursement est inférieure.

Dans les deux cas, une partie du tarif de la consultation reste à la charge de l’assuré et peut, selon les contrats, être remboursée partiellement ou intégralement par la complémentaire santé.

Pour bien comprendre le remboursement du secteur 2, prenons l’exemple de deux spécialistes.

  • Spécialiste adhérent à l’OPTAM : non seulement il pratique des honoraires avec dépassement maîtrisé, mais l'Assurance maladie vous rembourse 16,50 € sur le prix de la consultation. À titre d'exemple, vous aurez un reste à charge (avant l'éventuel remboursement de la mutuelle) de 13,50 € si le tarif de sa consultation est de 30 €.
  • Spécialiste non-adhérent : ses honoraires sont libres et donc, généralement, plus élevés. De plus, l'Assurance maladie ne vous rembourse que 15,10 € sur le prix de la consultation (3). À titre d’exemple, votre reste à charge – avant l’éventuelle prise en charge de votre complémentaire santé – sera de 34,90 € si le tarif de sa consultation est de 50 €.

Le remboursement des dépassements d’honoraires

Il n’est pas possible de ne pas payer les dépassements d’honoraires après l’acceptation du devis présenté par le médecin. Toutefois, vous pouvez bénéficier, selon la nature de votre contrat, du remboursement des dépassements d’honoraires par votre mutuelle santé.
 

Le dépassement d’honoraires et la mutuelle

Dans la mesure où l’Assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires, seule la complémentaire santé de l’assuré est susceptible de les prendre en charge de manière partielle ou intégrale.

Pour déterminer le montant de la prise en charge des dépassements d’honoraires par la mutuelle, il est nécessaire de se référer à son contrat. En règle générale, la complémentaire santé va rembourser un certain pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) qui, selon les cas, va permettre de couvrir totalement ou partiellement le dépassement d’honoraires.

Prenons un exemple pour comprendre le calcul du remboursement de la mutuelle pour les dépassements d’honoraires. Imaginons que votre contrat prévoit un remboursement à 150 % de la BRSS pour la consultation d'un médecin généraliste de secteur 2 adhérent à l'OPTAM (5). Le prix de la consultation de ce praticien est de 40 €, le montant de la BRSS est de 25 € et le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 %. Vous serez remboursé au total de 37,50 € (150 % de 25 €), soit 16,50 € par l’Assurance maladie (70 % de 25 €) et 21 € par la mutuelle santé (37,50 €  - 16,50 €).
 

Ne pas payer de dépassement d’honoraires : c’est possible ?

Pour fixer le montant des dépassements d'honoraires, le médecin doit notamment tenir compte de la situation financière du patient. En théorie, il est donc possible de négocier les dépassements d’honoraires. Le praticien est libre d’accepter ou non.

Dans tous les cas, le médecin a l'obligation d'informer le patient sur les montants et les conditions de prise en charge des actes. Si le montant des dépassements d'honoraires est supérieur à 70 €, il doit également remettre une information écrite, avant l'exécution de l'acte, qui mentionne le prix de la prestation et des dépassements.

Vous pouvez alors envoyer ce devis de dépassement d’honoraires à votre mutuelle afin d’estimer votre reste à charge et, éventuellement, négocier ou consulter un autre praticien. En revanche, il vous est impossible de ne pas payer les dépassements d’honoraires à partir du moment où vous avez accepté le devis soumis par le médecin (1).
 

Garantie Santé et GSE : les mutuelles Macif

Pour limiter le reste à charge des particuliers, la Macif propose une mutuelle santé pouvant prendre en charge les dépassements d’honoraires : le contrat Garantie Santé. La prise en charge des dépassements d’honoraires par la mutuelle est progressive. Avec la Formule Équilibrée, vous êtes remboursé à hauteur de 175 % de la BRSS pour vos consultations de médecine spécialisée. Et avec la Formule Excellence, vous bénéficiez d'un remboursement maximal à hauteur de 250 % de la BRSS (6).
 

Je découvre la mutuelle santé



Grâce à la Mutuelle Entreprise Garantie Santé Entreprise (GSE), les employeurs peuvent faire bénéficier d’une mutuelle à leurs salariés qui permet de bénéficier du remboursement des dépassements d’honoraires. Avec la Formule Médiane, les consultations de spécialistes sont remboursées jusqu'à 150 % de la BRSS et jusqu'à 250 % de la BRSS avec la Formule Performance (6). L’idéal pour limiter le reste à charge de vos salariés sur les honoraires médicaux.

 

 

 

(1) Source : Information du patient sur les tarifs des consultations et actes médicaux - Service Public - 2020
(2) Source : Les dépassements d’honoraires et l’OPTAM - Assurance maladie - 2018
(3) Source : Consultations en métropole : vos remboursements – Ameli - 2019

(4) Source : Les visites à domicile – Ameli - 2019
(5) Incluant le remboursement de l’Assurance maladie.
(6) Dans les conditions et limites fixées au contrat souscrit.

 

 

mutualitefrancaise.pngLes contrats santé distribués par la Macif sont assurés par des mutuelles régies par le Livre II du Code de la Mutualité et adhérentes à la Mutualité Française.

Mots clés :
Mutuelle Santé / Prévoyance
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