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L'actualité du groupe Macif

Remboursement ophtalmo : la prise en charge de la consultation

Si le prix de la consultation chez un ophtalmo peut varier d’un professionnel à l’autre, le remboursement de l’ophtalmo par la mutuelle peut également varier selon le contrat choisi. Pour vous donner le pouvoir d’agir sur l’essentiel, la Macif vous explique tout sur le sujet.

Le prix d’une consultation chez l’ophtalmo

Le prix d’une consultation chez l’ophtalmo varie en fonction de trois éléments : le secteur auquel appartient le médecin consulté, le respect ou non du parcours de soins coordonnés et l’acte technique réalisé. Le tarif d’un ophtalmo est de 30 € minimum. Au sein des cabinets non conventionnés, ce montant peut cependant être bien plus important car l'ophtalmologue pratique des honoraires libres.

Les tarifs pour un ophtalmologue de secteur 1

Un ophtalmologue de secteur 1 est un professionnel qui a adhéré à la convention médicale avec la Sécurité sociale et qui, par conséquent, ne pratique pas de dépassements d’honoraires. L'objectif ? Encadrer le prix de la consultation afin que celui-ci soit adapté au remboursement accordé par l'Assurance maladie. Le tarif d’un ophtalmo de secteur 1 peut néanmoins varier :

  • en cas de respect du parcours de soins coordonnés : si le patient a déclaré un médecin traitant et qu'il consulte l'ophtalmologue en accès direct, il respecte le parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, la consultation sera de 30 € ;
  • en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés : si le patient n'a pas déclaré de médecin traitant, le tarif de la consultation est de 35 € et le remboursement accordé par l'Assurance maladie est moins important. 

Les tarifs pour un ophtalmo conventionné de secteur 2

Les ophtalmologues de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. C’est pour cette raison que le tarif d’une consultation chez un tel ophtalmologue peut varier d’un professionnel à l’autre.

  • Un ophtalmo de secteur 2 adhérent à l’OPTAM (1) ne peut appliquer que des honoraires avec dépassements limités.
  • Un ophtalmo de secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM (1) est autorisé à pratiquer des honoraires libres « avec tact et mesure ».

Le remboursement d’une consultation ophtalmo : la prise en charge par l’Assurance maladie

L'Assurance maladie assure obligatoirement une prise en charge des consultations chez l’ophtalmologue. Toutefois, la base de remboursement et le taux de remboursement vont varier en fonction du secteur de l’ophtalmologue et du respect ou non du parcours de soins.

Le remboursement de l’ophtalmo dans le cadre du parcours de soins coordonnés

L’Assurance maladie accorde un remboursement de l’ophtalmo à hauteur de 70 % du tarif de base uniquement si vous respectez le parcours de soins coordonnés, notamment en ayant déclaré un médecin traitant. Cette condition remplie, vous avez deux solutions pour consulter un ophtalmologue :

  • sur prescription de votre médecin traitant ;
  • en consultation directe pour la prescription et le renouvellement de lunettes, un acte de dépistage ou un suivi de glaucome, sans passer au préalable par votre médecin traitant.

Dans ce dernier cas, appelé « accès direct spécifique », vous bénéficiez d’un remboursement de la consultation ophtalmo à hauteur de 70 % du tarif de base, uniquement si vous avez déclaré un médecin traitant. Si ce n’est pas le cas, la consultation sera considérée en dehors du parcours de soins coordonnés.

Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, le montant du remboursement de l’ophtalmo par l’Assurance Maladie va dépendre du médecin consulté :

  • pour un ophtalmologue de secteur 1 ou médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 70 % de 30 €, soit 20 € ;
  • pour un ophtalmo de secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 70 % de 23 €, soit 15,10 €.
     

Le remboursement de l’ophtalmo en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés

Si vous consultez un ophtalmologue sans avoir déclaré de médecin traitant ou pour un motif n’ouvrant pas le droit à un accès direct spécifique (2), vous êtes considéré en dehors du parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, le remboursement de l’ophtalmo est moins avantageux :

  • pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 € ;
  • pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.

À noter : même en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, les enfants de moins de 16 ans bénéficient d’un remboursement de consultation ophtalmo à hauteur de 70 % du tarif de base (30 ou 23 € selon le secteur du médecin).

Remboursement en cas de dépassements d’honoraires : la prise en charge

L’Assurance maladie n’accorde aucun remboursement pour les dépassements d’honoraires des ophtalmos. En effet, la prise en charge n’intervient que sur le montant de base du remboursement et non sur le montant du dépassement.

Remboursement ophtalmo : découvrez les formules de la Macif

Le rôle de la mutuelle est simple : compléter partiellement ou intégralement le remboursement de la consultation de l’ophtalmo accordé par l’Assurance maladie. Ainsi, votre reste à charge est moins important et vous pouvez mieux maîtriser vos dépenses de santé.

Remboursement ophtalmo par la Macif : des offres adaptées à vos besoins

La Macif a imaginé une mutuelle santé accessible à tous : le contrat Garantie Santé. Grâce à celle-ci, vous pouvez adapter le remboursement de vos consultations ophtalmo à vos besoins. En effet, vous avez le choix entre 4 niveaux de prise en charge pour vos consultations chez un spécialiste *. Découvrez ci-dessous le niveau de remboursement par la mutuelle de l'ophtalmo, selon la formule souscrite.

Formule Économique
Le remboursement de votre consultation d'ophtalmologue correspond à 100 % du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) (3).

Formule Équilibrée
Le remboursement varie en fonction du secteur du médecin :

  • il est de 175 % de la BRSS pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM ;
  • il est de 150 % de la BRSS pour un ophtalmologue non-adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

Formule Protectrice
Le remboursement par le contrat de complémentaire santé de la consultation de l’ophtalmo varie en fonction du secteur du médecin :

  • il est de 225 % de la BRSS pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM ;
  • il est de 200 % de la BRSS pour un ophtalmologue non-adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

Formule Excellence
Le remboursement de la consultation de l’ophtalmo varie en fonction du secteur du médecin :

  • il est de 250 % de la BRSS pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM ;
  • il est de 200 % de la BRSS pour un ophtalmologue non-adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

 

Je découvre Garantie Santé

 

 

 

(1) L’OPTAM (ou Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un contrat signé entre les ophtalmologues de secteur 2 et l’Assurance maladie afin de limiter les dépassements d'honoraires.
(2) Seule une consultation pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage ou un suivi du glaucome permet de bénéficier d'un accès direct spécifique et de respecter le parcours de soins coordonnés (à condition d’avoir déclaré un médecin traitant).
(3) Ces garanties sont accordées sous réserve d'intervention préalable du Régime Obligatoire de l'assuré.
 

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Le contrat Garantie Santé distribué par Macif est assuré par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social :  17-21 place Etienne Pernet - 75015 Paris cedex 15

Les garanties d’assistance sont assurées par IMA ASSURANCES, entreprise régie par le code des assurances.

Santéclair, SA au capital de 3 834 029 € - RCS Nantes 428 704 977. Siège social : 7 Mail Pablo Picasso - 44046 Nantes Cedex 1.

Mots clés :
Mutuelle Santé / Prévoyance Complémentaire santé

Documentation

* Note d'information détaillée contrat Garantie Santé
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