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Comment rembourse la Sécurité Sociale ?

Votre Sécurité sociale ne rembourse que sur la base du tarif de convention

Ainsi, les remboursements de votre Sécurité sociale ne sont pas calculés sur les frais réellement payés, mais sur la base de ce tarif de convention.
De plus, elle ne rembourse qu'un pourcentage de ce tarif de convention. La différence entre ce tarif de convention et le remboursement de votre Régime Obligatoire est appelée ticket modérateur.

C'est cette part de dépense qui reste à la charge de l'assuré et que votre mutuelle peut vous rembourser selon vos garanties.

  • Les dépassements d'honoraires : Certains professionnels de santé pratiquent des dépassements d'honoraires, c'est à dire que le coût qui vous est facturé est supérieur au tarif de convention servant de base au remboursement de votre Sécurité sociale. Elle ne couvre pas ces dépassements restant à votre charge.En revanche, selon votre couverture complémentaire, ces dépassements d'honoraires peuvent être remboursés par votre mutuelle.
  • La participation forfaitaire de 1 € : Sauf exceptions, cette participation forfaitaire s'applique sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste, spécialiste, examen de radiologie ou d'analyse. Votre mutuelle ne peut pas rembourser cette participation dans le cadre des contrats dits « responsables ».
  • Les franchises médicales :
    • Depuis le 1er janvier 2008, des franchises sont appliquées sur chaque boîte de médicament (0.50 €), acte paramédical (0.50 €), et transport sanitaire (2 €). Votre mutuelle ne peut rembourser cette participation dans le cadre des contrats dits « responsables ».
    • Le forfait de 18 € : Depuis septembre 2006, une franchise de 18 € reste à votre charge pour tout acte technique (radios, examens...) dont le montant est supérieur ou égal à 120 €. Votre mutuelle rembourse cette participation.
  • Les soins hors nomenclature :  Le terme « soins hors nomenclature » a été défini par la Sécurité sociale pour désigner tout soin et acte de santé ne figurant pas sur la liste des produits et prestations (LPP). Ce type de soin n’est pas pris en charge par votre sécurité sociale. En effet, seuls les soins et actes de santé figurant sur cette LPP disposeront de tarifs conventionnels, sur lesquels les pourcentages de remboursement de l'Assurance maladie pourront être appliqués. Votre mutuelle peut intervenir sur certains soins hors nomenclature tels que l’ostéopathie, les implants dentaires, les lentilles… 
Mots clés :
Complémentaire santé Mutuelle Santé / Prévoyance
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