Une mutuelle est-elle obligatoire ?

La mutuelle : une obligation uniquement pour les salariés du privé

Depuis l'entrée en vigueur de la loi de sécurisation de l’emploi au 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l'obligation de proposer une couverture santé collective à leurs salariés. Si certaines exceptions (dites dispenses) permettent au salarié de refuser la mutuelle rendue obligatoire par la loi, il devra généralement s’affilier à la complémentaire santé collective de son entreprise.

L’obligation de mutuelle ne concerne que les salariés du secteur privé. Toute autre personne est libre de contracter ou non une complémentaire santé. A savoir :

• les particuliers sans activité professionnelle ;
• les séniors et les retraités ;
• les travailleurs indépendants (TNS) ;
• certains fonctionnaires et salariés du secteur public ;
• et les étudiants.

Les différents types de mutuelle

On distingue principalement deux types de complémentaire santé : la mutuelle santé obligatoire pour les salariés du privé et la mutuelle santé individuelle.

La mutuelle santé obligatoire, aussi appelée mutuelle d'entreprise ou mutuelle collective, concerne tous les salariés du secteur privé. Sous certaines conditions, il vous est possible en tant que salarié d’être dispensé de l’affiliation à cette couverture santé obligatoire, notamment si vous êtes déjà à temps partiel ou couvert à titre obligatoire par une autre mutuelle.

La mutuelle d'entreprise peut être avantageuse pour le salarié, car les cotisations sont prises en charge par l'entreprise au moins à 50% avec un niveau minimal de garanties. 

La mutuelle santé individuelle concerne principalement les particuliers qui ne sont pas salariés au sein d'une entreprise privée, comme les étudiants, les fonctionnaires, les retraités et les travailleurs indépendants (TNS). Cette souscription facultative permet à ces catégories de personnes de bénéficier d'une couverture personnalisée pour leurs dépenses de santé. Vous pouvez souscrire une mutuelle en ligne, par téléphone, par courrier ou dans une agence physique auprès d’un organisme complémentaire santé (mutuelle, société d’assurance, etc.).

Mutuelle d’entreprise : pourquoi est-elle obligatoire ?

Avant 2016, les entreprises n'avaient pas l'obligation de souscrire pour leurs salariés un contrat de complémentaire santé. Des millions de salariés n'étaient alors pas couverts par une mutuelle collective, limitant ainsi les remboursements de santé auxquels ils pouvaient prétendre. Depuis le 1er janvier 2016, la mutuelle obligatoire permet d'assurer à tous les salariés une couverture santé minimale.

S’il est possible de refuser la mutuelle obligatoire d’entreprise sous certaines conditions, il est souvent intéressant d’y être affilié car elle offre trois principaux avantages aux salariés :

• des cotisations réduites car la participation financière de l'entreprise doit au moins s’élever à 50 % du montant des cotisations ;
• la prise en charge du ticket modérateur sur certaines prestations et du forfait journalier hospitalier ;
• des garanties minimales de prise en charge pour les frais dentaires et optiques.

Mutuelle d’entreprise obligatoire : quelles sont ses garanties minimales ?

La mutuelle d'entreprise obligatoire doit proposer un panier de soins avec des garanties minimales, et ce, sur différents postes.

• Ticket modérateur : il s'agit de la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance maladie. La mutuelle d'entreprise doit obligatoirement rembourser l'intégralité du ticket modérateur sur les consultations et les prestations remboursables par l'Assurance Maladie. En revanche, la mutuelle ne peut pas prendre en charge certaines participations forfaitaires et franchises médicales. Il s’agit par exemple de la participation forfaitaire de 2 € sur la consultation chez le médecin traitant et celle de 1 € sur la boîte de médicaments.
• Forfait hospitalier : la mutuelle obligatoire doit rembourser intégralement le forfait hospitalier journalier pour une durée illimitée. Ce forfait est de 20 € par jour en hôpital et en clinique conventionnée, tandis qu’il est de 15 € par jour en service psychiatrique.
• Dentaire : la mutuelle d'entreprise obligatoire doit rembourser les frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel de l'Assurance Maladie.
• Optique : la mutuelle collective doit rembourser au minimum 100 € pour des lunettes avec des verres simples (monture et verres inclus) et 150 € pour des lunettes avec des verres complexes (monture et verres inclus). Ce remboursement s’applique tous les deux ans pour les adultes et tous les ans pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue.

La mutuelle : un contrat de santé pas toujours obligatoire

Si vous êtes salarié du privé, certaines situations vous permettent d’être dispensé de l’obligation de souscrire la mutuelle d’entreprise. C’est le cas notamment si :

• vous êtes déjà bénéficiaire d’une mutuelle entreprise à titre obligatoire - appelée improprement « contrat de mutuelle » dans le langage courant - , y compris en tant qu’ayant droit (ex : salarié à employeur multiple ou bénéficiaire de la mutuelle familiale obligatoire du fait de la mutuelle entreprise de votre conjoint ou partenaire de pacs). La dispense est à votre initiative et doit être faite au moment de l'embauche ;
• vous avez déjà souscrit une complémentaire individuelle, telle qu’une mutuelle pour jeune par exemple. Cette dispense ne vaut que jusqu’à l’échéance de votre contrat individuel ;
• vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS). Cette dispense ne joue que jusqu’à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
• vous êtes en CDD (sous certaines conditions).

Conjoint et enfants : comment choisir sa
mutuelle ?

Au sein d’un même foyer, les conjoints peuvent être tous deux salariés et disposer chacun de leur propre mutuelle d’entreprise obligatoire.
Si, par ailleurs, la mutuelle d'entreprise de l'un des conjoints est également obligatoire pour les membres de sa famille, aussi appelée « mutuelle familiale obligatoire », toute la famille est rattachée à la mutuelle obligatoire du conjoint en question, en tant qu’ayant droit et, dans ce cas, l'autre conjoint pourra demander à son employeur une dispense d'affiliation à la mutuelle obligatoire en place au sein de son entreprise, au motif qu'il bénéficie déjà d'une couverture collective santé obligatoire en tant qu'ayant droit.
Si, en revanche, la mutuelle d'entreprise de chacun des conjoints est obligatoire pour l'ensemble des ayants droit, le couple pourra faire son choix entre les deux complémentaires santé, notamment en fonction des garanties proposées. Si les conjoints font le choix de conserver chacun leur mutuelle collective d'entreprises, ils peuvent décider de rattacher leurs enfants à un seul contrat ou aux deux contrats.

La mutuelle entreprise : une obligation variant selon la nature des contrats

La possibilité de refuser une mutuelle d’entreprise dépend de la nature du contrat de travail signé par le salarié. Dans la majorité des cas, la mutuelle est obligatoire pour les CDI, à l'exception de certaines situations spécifiques.

Peuvent être dispensés d'affiliation à leur initiative :

• les salariés sous CDD ou contrat de mission, si la durée de leur couverture est inférieure à 3 mois et s'ils justifient bénéficier d'une couverture santé responsable. Sous certaines conditions, les salariés en contrats courts ou à temps très partiel peuvent bénéficier d'un chèque santé, aide financière versée par leur employeur pour financer leur couverture individuelle ;
• les salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD ou d'un contrat de mission d'au moins 12 mois (si l'acte juridique instituant le régime collectif frais santé obligatoire au sein de l'entreprise le prévoit), à condition de justifier par écrit d'une couverture santé individuelle souscrite par ailleurs, ou de moins de 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une telle couverture ;
• les salariés à temps partiel et apprentis dont l'affiliation à la mutuelle d'entreprise obligatoire les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute (si l'acte juridique instituant le régime collectif frais santé obligatoire au sein de l'entreprise le prévoit).

Résilier une mutuelle obligatoire : c’est possible ?

Si votre situation ne vous oblige plus à être affilié au dispositif mis en place par votre entreprise, vous pouvez tout à fait obtenir la résiliation de votre mutuelle obligatoire. La Macif vous explique les démarches à réaliser et vous aide à écrire votre lettre de résiliation de mutuelle obligatoire.

Résiliation de sa mutuelle collective : les démarches à réaliser

Les démarches pour mettre un terme à son contrat de mutuelle d’entreprise obligatoire vont varier selon le motif :

• en cas de départ de l'entreprise : suite à un licenciement, un départ à la retraite ou une fin de contrat, le salarié n'a aucune démarche à réaliser pour ne plus bénéficier de sa mutuelle d’entreprise. C'est à l'employeur d'effectuer toutes les formalités auprès de l’assureur. Par ailleurs, dans les cas où le contrat de travail est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde, le salarié conserve sa couverture pendant une durée égale à sa période d'indemnisation chômage ;
• en cas de demande de dispense : si le salarié est en droit de bénéficier d’une dispense, notamment s'il est couvert depuis peu par la mutuelle d'entreprise obligatoire de son conjoint, il doit envoyer sa demande à l'employeur, accompagnée de différentes informations (numéro d'adhérent, motif de dispense et pièce justificative). L’employeur en informera ensuite l’assureur.

Lettre de résiliation ou lettre de refus de mutuelle obligatoire : les informations à apporter

Si vous ne souhaitez pas être affilié au dispositif de couverture collective mis en place par votre entreprise, vous devez envoyer à votre employeur une lettre de refus de mutuelle obligatoire, également appelée demande de dispense. Votre courrier devra :

• spécifier le motif du refus ;
• apporter une preuve permettant de justifier le refus (justificatif de mutuelle individuelle par exemple).

Notez également qu’il est nécessaire d’adresser une demande de résiliation à votre assureur.