Qu’est-ce que le tiers payant ?

Tiers payant : définition

C’est quoi le tiers payant ? Une question que vous vous êtes sûrement posée en tant qu'assuré. Ce système s’applique pour certaines prestations de santé et dans certaines situations (bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), victimes d’un accident de travail, etc.). Pour en bénéficier, votre carte vitale est nécessaire. Grâce au tiers payant, votre mutuelle s’acquitte directement du paiement de vos dépenses de santé auprès du professionnel de santé conventionné, dans les conditions prévues au contrat santé souscrit.

Comment fonctionne le tiers payant ?

En l’absence de tiers payant, vous devez régler directement votre professionnel de santé. Votre régime obligatoire et, éventuellement, votre complémentaire santé vous remboursent ensuite partiellement ou intégralement les frais engagés, et ce, dans les conditions prévues par votre contrat santé. 

Deux situations sont possibles : 

• soit on parle de tiers payant intégral, c'est-à-dire intégrant la part prise en charge par l'Assurance Maladie (part obligatoire) et la part prise en charge par la complémentaire santé. Dans ce cas, vous n’avez rien à régler. Sachez néanmoins que le tiers payant intégral est encore peu pratiqué par les médecins ;
• soit vous devez régler seulement une partie des frais engagés. C’est ce qu’on appelle le tiers payant partiel. S’il est largement pratiqué par certains professionnels de santé, comme les pharmaciens par exemple, son utilisation est encore limitée en ce qui concerne les consultations et les actes médicaux.

 
Pour bénéficier du tiers payant chez le dentiste ou l’ophtalmologue par exemple, certaines conditions sont néanmoins à remplir. Selon les situations, le professionnel de la santé devra être conventionné secteur 1 et/ou vous devrez disposer d’une carte de tiers payant.

Tiers payant partiel et ticket modérateur : que faut-il savoir ?

Le tiers payant partiel vous dispense du paiement d’une partie des frais de santé engagés. Concrètement, avec le système du tiers payant, vous ne payez que la part non prise en charge par l'Assurance Maladie. Celle-ci est désignée sous le nom de ticket modérateur.

Pour bien comprendre, posons-nous une question : qu’est-ce que le ticket modérateur ? La définition du ticket modérateur est relativement simple. Il s'agit de la part des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de votre régime obligatoire (hors intervention de la mutuelle). 

À titre d'exemple, le ticket modérateur équivaut à 7,95 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 2 €) dans le cadre de la consultation de votre médecin traitant généraliste (dont le tarif conventionnel secteur 1 est fixé à 26,50 €). Sachez néanmoins que cette somme peut éventuellement être prise en charge par votre complémentaire santé selon les garanties prévues au contrat.

Quels sont les avantages du tiers payant ?

Le tiers payant de la Sécurité sociale vous permet de ne pas engager vos économies dans des dépenses de santé, parfois importantes. Un atout considérable pour préserver votre trésorerie, tout particulièrement dans le cas de prestations de santé onéreuses, telles qu’une hospitalisation, une intervention chirurgicale, un achat d’équipements, etc.

Autre avantage, le tiers payant peut être appliqué à la plupart des prestations de santé (sous réserve de leur prise en charge par la Sécurité sociale et/ou par votre mutuelle). Dans le cadre de ce dispositif, vous pouvez notamment profiter du remboursement de la Sécu pour l’ophtalmo, le dentiste ou tout autre médecin. Si vous disposez d’une prescription médicale, vous pouvez également ne pas avoir à réaliser d’avance sur vos médicaments à la pharmacie (pour ceux pris en charge par votre Régime obligatoire).

Tiers payant : qui est concerné et pour quels soins ?

Le tiers payant n’est obligatoire que pour certains patients et certains types de soins. Il est proposé librement par les professionnels de la santé pour la majorité des prestations, et ce, que vous disposiez d’une attestation de tiers payant ou non.

Tiers payant obligatoire : un dispositif pour les patients aux faibles ressources

Le tiers payant est obligatoire pour les assurés qui disposent de peu de ressources ou pour certaines catégories de patients. C’est le cas des personnes :

• bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ;
• bénéficiant d’une attestation de l'AME (Aide médicale de l'État) ;
• victimes d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail ;
• accédant à des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (pour le cancer, par exemple) ;
• hospitalisées au sein d'un établissement de santé qui est conventionné par l'Assurance Maladie ;
• atteintes d'une ALD (affection de longue durée) ;
• bénéficiant de l'assurance maternité ;
• de moins de 26 ans qui consultent un médecin pour leur contraception.

Tiers payant facultatif : un dispositif pour certains types de soins

Dans la plupart des autres situations, le tiers payant est généralement facultatif. Pour limiter vos avances de frais, l'Assurance maladie a néanmoins conclu des conventions avec certains professionnels de la santé afin de vous faire profiter du tiers payant sous certaines conditions. Vous bénéficiez notamment du tiers payant pour :

• les médicaments délivrés à la pharmacie s'ils sont pris en charge par votre Régime obligatoire ;
• les prestations de santé réalisées dans les laboratoires d'analyses médicales et les cabinets de radiologie ;
• la consultation d’un docteur conventionné (à condition qu’il s’agisse de votre médecin traitant), notamment si vous rencontrez des difficultés financières.

Tiers payant généralisé : les modalités

On entend par « tiers payant généralisé » le fait que le tiers payant soit « généralisable ». Via la généralisation du tiers payant souhaitée par les pouvoirs publics, davantage d'assurés peuvent profiter du tiers payant. Grâce à ce dispositif, les patients n'auraient plus du tout à avancer la part remboursée par l'Assurance maladie et la mutuelle. 

Toutefois, il ne constitue pas actuellement une obligation pour les praticiens. Une question se pose donc : un médecin peut-il refuser le tiers payant ? Oui, sauf cas particuliers, sans l’application du tiers payant généralisé, les professionnels de la santé sont libres de proposer ou non le tiers payant à leurs patients, et ce, qu’il s’agisse d’un dentiste conventionné, d’un ophtalmologue de secteur 1 ou d’un kiné conventionné secteur 1, par exemple.
 

Tiers payant et complémentaire santé : comment ça fonctionne ?

Votre complémentaire santé peut également vous permettre de bénéficier du tiers payant. Grâce à une mutuelle avec tiers payant, s’appliquant sur la part complémentaire, vous limitez vos avances de frais. Il y a néanmoins plusieurs choses à savoir concernant le tiers payant et la mutuelle :

• certaines dépenses de santé ne seront pas éligibles au tiers payant : la plupart des complémentaires santé ne pratiquent pas le tiers payant pour les prestations non remboursées par votre Régime obligatoire et pour les dépassements d'honoraires ;
• la prise en charge dépend de votre contrat santé : les situations permettant de profiter du tiers payant par la mutuelle vont varier d'un contrat à l'autre. Dans certains cas, seules certaines prestations seront prises en charge (pharmacie, hospitalisation, etc.) ou uniquement si vous respectez le parcours de soins coordonnés. Sachez toutefois que l’application du tiers payant est obligatoire pour les contrats de santé responsables (sous réserve de leur prise en charge par l’Assurance maladie) ;
• le professionnel de santé peut refuser le tiers payant : même si le tiers payant est proposé par votre mutuelle, le professionnel de santé est libre de le refuser (pour le remboursement d’une consultation ophtalmo par exemple). Dans le cas d’un pharmacien, il peut même refuser le tiers payant par la mutuelle si vous n'acceptez pas de prendre un médicament générique de substitution. Heureusement, les professionnels de santé de nos réseaux de soins partenaires (opticiens, dentistes et audioprothésistes) vous font bénéficier du tiers payant systématiquement, ainsi que de tarifs négociés ⁽¹⁾.

Tiers payant : quelles sont ses limites ?

En plus d’être limité à certaines situations et patients, le tiers payant ne s’applique pas si vous ne remplissez pas plusieurs conditions spécifiques. Voici les cas où les professionnels de la santé refuseront systématiquement le tiers payant :

• vous n’avez pas de médecin traitant ;
• vous consultez un médecin autre que votre médecin traitant (sans être orienté par ce dernier), sauf exceptions autorisées ;
• vous allez chez le médecin sans carte Vitale ; 
• vous n’avez pas votre carte de tiers payant, au format papier ou dématérialisé, adressée par la mutuelle (dans le cas où le professionnel de la santé vous la demande et uniquement en ce qui concerne la part complémentaire) ;
• vous refusez d’acheter un médicament générique au profit d'un médicament de marque équivalent.

Tiers payant à la Macif : découvrez notre contrat mutuelle santé

Vous vous demandez à quoi sert une mutuelle ou une assurance santé complémentaire ? En plus de compléter partiellement ou intégralement les remboursements de l’Assurance Maladie, la mutuelle vous fait bénéficier du tiers payant sur certaines prestations de santé.
     
Grâce au contrat Macif Mutuelle Santé de la Macif, vous profitez d’une mutuelle santé vous proposant le service de tiers payant, et ce, pour toutes les formules et les niveaux d’équipement choisis.

Chaque année, vous recevez une ou plusieurs cartes de tiers payant indiquant les prestations éligibles. A ce titre,  vous pouvez être dispensé de l'avance des frais chez plus de 200 000 professionnels de santé conventionnés : médecin, pharmacie, laboratoire d'analyses médicales, auxiliaires médicaux et même opticiens !