Comment fonctionne le remboursement de la mutuelle santé ?

Préambule pour comprendre le remboursement de la mutuelle

Bien comprendre ses remboursements, c’est important afin de pouvoir mieux anticiper ses dépenses de santé. Cela permet également d’accélérer la demande de remboursement auprès de la mutuelle.

Quelle différence entre mutuelle et Sécurité sociale pour le remboursement ?

La distinction entre les remboursements de la mutuelle santé et la Sécurité sociale (Assurance Maladie) n'est pas toujours évidente. La Sécurité sociale prend en charge une partie des frais médicaux, en fonction de tarifs de base appelés BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Cependant, elle ne couvre pas toujours l'intégralité des dépenses de santé et laisse parfois des frais à la charge de l'assuré. C'est là qu'intervient la mutuelle santé.

Lorsque vous avez des dépenses de santé à réaliser, la Sécurité sociale n’en rembourse pas toujours la totalité : selon les situations, vous bénéficiez d’un remboursement partiel, voire nul. La somme qui reste à votre charge après ce remboursement correspond aux éventuels dépassements d’honoraires et au ticket modérateur de la Sécurité sociale⁽¹⁾.

Le remboursement de la mutuelle intervient après le remboursement éventuel de la Sécurité sociale. Selon les garanties prévues par votre contrat de mutuelle santé, le ticket modérateur pourra être pris en charge en partie ou en totalité. Notez cependant que votre complémentaire santé ne pourra pas, en règle générale, rembourser la participation forfaitaire, ni même la franchise médicale qui sont dues notamment pour les consultations, les actes médicaux et les médicaments⁽²⁾.

Pourquoi souscrire une mutuelle santé ? Une mutuelle permet de réduire votre reste à charge en complétant les remboursements de la Sécurité sociale. C’est particulièrement avantageux pour des soins coûteux comme l'orthodontie, l'optique ou les soins dentaires.

Exemples de soins pris en charge par la mutuelle santé :

• Remboursement optique mutuelle : les lunettes et les lentilles sont souvent partiellement ou non remboursées par la Sécurité sociale. La mutuelle peut prendre en charge une partie importante de ces frais.
• Remboursement dentaire mutuelle : les soins dentaires, notamment les prothèses et les traitements orthodontiques, sont généralement coûteux. La mutuelle santé peut couvrir une grande partie de ces frais. 
• Remboursement orthodontie mutuelle : les traitements orthodontiques sont souvent mal remboursés par la Sécurité sociale après 16 ans. La mutuelle peut aider à réduire le coût restant.
• Remboursement gynécologue mutuelle : les consultations chez le gynécologue et certains actes médicaux peuvent être partiellement pris en charge par la mutuelle santé.
• Ostéopathe remboursement mutuelle : les séances chez l'ostéopathe ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale, mais certaines mutuelles proposent un forfait annuel.
• Médecin non conventionné remboursement mutuelle : les médecins non conventionnés pratiquent des tarifs libres. La mutuelle peut aider à couvrir ces frais supplémentaires.
• Dépassements d’honoraires : les dépassements d’honoraires peuvent survenir lorsque les professionnels de santé facturent au-delà du tarif de base de la Sécurité sociale. La mutuelle santé peut intervenir pour rembourser ces dépassements.

Avec votre contrat complémentaire santé Macif, bénéficiez de l'application du RAC 0, depuis le 1er janvier 2020, sur certaines prestations visées par la réforme, telles que les soins dentaires, les soins optiques...

Faut-il respecter le parcours de soins ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif de l'Assurance Maladie qui a pour but d’optimiser la prise en charge des patients. Il implique de choisir un médecin traitant qui coordonne les soins et oriente vers des spécialistes.

Respecter le parcours de soins est essentiel pour bénéficier d'un remboursement optimal par la mutuelle santé. Si vous consultez directement un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, vos remboursements peuvent être réduits.

• Le médecin traitant :
• réalise un suivi médical régulier ;
• oriente vers des spécialistes si nécessaire ;
• coordonne les soins et examens médicaux.

En respectant le parcours de soins, vous bénéficiez d'une prise en charge optimale par la Sécurité sociale et votre mutuelle santé. Choisissez un médecin traitant et suivez ses recommandations pour maximiser vos remboursements.

Une téléconsultation permet-elle un remboursement d’une consultation ?

Lors d’une téléconsultation, le patient est remboursé dans les mêmes conditions que pour une consultation en présentiel, aussi bien par l’Assurance Maladie que par sa mutuelle santé. Le remboursement d’une téléconsultation par la mutuelle n’est donc pas différent d’un remboursement classique.

Comment se faire rembourser par la mutuelle ?

Une demande de remboursement mutuelle peut s’effectuer de plusieurs manières. Détaillons-les et précisons les documents à fournir pour un remboursement mutuelle optimal.

Option 1 : la télétransmission

La télétransmission mutuelle permet à votre complémentaire santé de recevoir vos feuilles de soins par voie électronique, accélérant ainsi la demande de remboursement de la mutuelle santé.

La télétransmission, aussi appelée télétransmission NOEMIE, est un système d'échange de données entre la Sécurité sociale et votre mutuelle santé. Grâce à ce dispositif, le professionnel de santé rentre informatiquement les éléments précédemment mentionnés sur la feuille de soins papier (état civil, nature des actes, montant des honoraires, etc.). Il transmet ensuite ces données par voie électronique à l'Assurance maladie, qui les transmettra elle-même à votre complémentaire santé. La télétransmission entre la mutuelle et la Sécu permet ainsi d’accélérer la demande de remboursement de la mutuelle. Sachez toutefois que vous devez avoir votre carte Vitale pour bénéficier de la télétransmission.

La mise en place de la télétransmission vers votre mutuelle santé Macif

Pour être remboursé plus rapidement par votre mutuelle santé Macif, il est important de mettre en place la télétransmission. Vous êtes affilié(e) à la CPAM ou auprès d’une caisse pratiquant les échanges NOEMIE. Pour profiter de ce système, il vous suffit simplement d’adresser à Apivia Macif Mutuelle (coordonnées disponibles sur vos documents contractuels) la copie de l’attestation établie par la Sécurité sociale accompagnant votre carte Vitale ainsi que celle de votre conjoint si celui-ci a sa propre carte.

Vous serez informé du démarrage de la télétransmission entre l’Assurance maladie et la mutuelle santé Macif, en lisant sur votre décompte de Sécurité sociale la mention « Une copie de ce décompte est transmise à votre organisme complémentaire ». Tant que cette mention n’apparaît pas, vous devrez adresser à votre organisme d’assurance complémentaire l’original de votre décompte.

Option 2 : la feuille de soins

La télétransmission est parfois impossible. C’est le cas notamment si vous avez oublié votre carte Vitale, si le professionnel de la santé ne dispose pas de l’équipement nécessaire ou encore si votre carte Vitale n’a pas été mise à jour vis-à-vis de votre mutuelle santé. Vous devez alors adresser une feuille de soins papier à l'Assurance maladie. Une fois le remboursement effectué par votre régime obligatoire, vous devrez envoyer un courrier de remboursement à la mutuelle accompagné du relevé de remboursement délivré par l'Assurance maladie.
Dans ce cas, notez que le délai de remboursement de la feuille de soin pour la mutuelle est de 2 ans. Vous ne pourrez plus obtenir de prise en charge ensuite, sauf dans certains cas où les remboursements peuvent être rétroactifs.

Le système du tiers payant permet aux patients qui peuvent en bénéficier de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l'Assurance Maladie. Cette dispense d'avance de frais s'applique notamment aux femmes enceintes et aux personnes souffrant d’une affection longue durée (ALD). Dans ce cas, le professionnel de santé est réglé directement par la Sécurité sociale.

Le tiers payant peut également être proposé par la mutuelle santé de l'assuré. Dans ce cas, le patient n'aura pas à avancer les frais qui seront remboursés par sa complémentaire santé. C’est le cas par exemple pour un remboursement d’une consultation par un médecin ou de certaines pharmacies. La mutuelle fait le lien directement avec l’Assurance Maladie via le tiers payant. Il faut néanmoins savoir que les conditions d’avance de remboursement du tiers payant par la mutuelle varient d'un contrat à un autre. Certains assureurs l’appliquent uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, tandis que d'autres le réservent à certains soins définis (hospitalisation, médicaments, etc.).

Notez également que le patient doit adresser à sa mutuelle une demande préalable de prise en charge afin de pouvoir bénéficier du tiers payant sur certaines prestations. C’est notamment le cas pour le remboursement des lunettes par la mutuelle, mais également des équipements dentaires et auditifs.

Quels sont les délais de remboursement par la mutuelle ?

Le délai de remboursement par la mutuelle dépend principalement du mode de transmission de la feuille de soins : par voie électronique ou par courrier. Sous combien de temps intervient le remboursement de mutuelle ? Bien que chaque contrat applique des conditions qu’ils lui soient propres, voici les délais moyens auxquels vous pouvez vous attendre

• En cas de télétransmission, le remboursement par l'Assurance Maladie intervient généralement sous 1 semaine. Le délai de remboursement de la mutuelle est ensuite généralement de quelques jours à compter de la réception du relevé de remboursement adressé par la Sécurité sociale.
• En cas d'envoi courrier, le remboursement par l’Assurance maladie se fait en moyenne sous quelques jours, bien qu'il puisse être plus long pour les prestations plus complexes (hospitalisation, intervention chirurgicale, etc.).  Dans la mesure où l’Assurance maladie enverra par courrier la demande de remboursement par la mutuelle via une feuille de soins, vous devrez compter sur un délai supplémentaire pour le traitement de votre demande.

Et à la Macif ? Le remboursement de la mutuelle santé pour des lunettes, une consultation médicale ou encore des médicaments est immédiat dans le cadre de la télétransmission.

Calcul de remboursement mutuelle : comment ça marche ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé peut être réalisé de différentes façons. Il peut notamment être défini en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), mais également sur la base d’un forfait en euros.

Pourcentage, forfait, ticket modérateur, frais réels ou encore PMSS, calculer les remboursements de la mutuelle peut prendre diverses formes. Explorons-les.

Premier exemple de remboursement mutuelle : lorsqu’il est exprimé en pourcentage, le remboursement de la mutuelle santé se calcule par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Autrefois appelée tarif de convention, la BRSS sert de base de calcul au montant des remboursements des frais de santé accordés par l'Assurance maladie. Un remboursement de 200 % accordé par la complémentaire santé correspondra ainsi à une prise en charge de 200 % de la BRSS, en incluant le plus souvent la participation de la Sécurité sociale (certains contrats excluent la participation de la Sécurité sociale).

Pour bien comprendre le calcul du remboursement de la mutuelle santé et de la Sécurité sociale exprimé en pourcentage, prenons un exemple. Imaginons que vous dépensiez 500 € pour une couronne sur implant et que votre mutuelle vous propose une prise en charge à 300 % de la BRSS pour cette dépense spécifique (incluant la participation de la Sécurité sociale). La BRSS étant de 120 € et le taux de remboursement de l'Assurance maladie de 60 % ⁽³⁾, vous serez remboursé de :

• 72 € par l'Assurance Maladie (120 € x 60 %) ;
• 288 € par la mutuelle ((120 x 300 % - taux de remboursement de la mutuelle) - 72 €).

Dans cet exemple de calcul du remboursement de la mutuelle, votre reste à charge sera donc de 140 € [500 € - (288 € + 72 €)].

Le remboursement de la mutuelle au forfait

Le remboursement de la complémentaire santé peut également être exprimé par un forfait en euros. Cela peut notamment être le cas pour le remboursement d’une consultation chez un podologue non prise en charge par la Sécurité sociale. Dans ce cas, cela signifie que votre mutuelle santé vous alloue un certain montant de remboursement à l’année pour chaque nature de dépenses de santé (optique, dentaire, etc.). Reprenons notre exemple précédent du calcul du remboursement de la mutuelle pour la prothèse dentaire facturée 500 €. Imaginons cette fois que vous disposez d’un forfait de 400 €, votre remboursement sera de :

• 72 € par l'Assurance maladie (120 € x 60 %);
• 400 € par la mutuelle (à condition que le forfait n’ait pas déjà été utilisé dans l’année).

Votre reste à charge sera donc de 28 € ((500 € - (400 €- 72 €)).

Sauf exceptions, les forfaits sont attribués par bénéficiaire et par année civile. Lorsqu’un forfait n’est pas entièrement consommé ou pas consommé du tout, il n’est pas reporté sur l’année suivante.

Cette méthode est la plus simple. Il suffit de prendre le montant du forfait pour calculer la base de remboursement de la mutuelle.

Le remboursement sur la base du ticket modérateur

Comme nous l’avons abordé précédemment, la mutuelle peut prendre en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur, à savoir le reste à charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie. Pour calculer le remboursement de la mutuelle, il faut bien lire les indications: les tableaux de garanties des contrats désignent le ticket modérateur via la mention « TM ». Si c'est l'abréviation « BR » ou « BRSS » qui est indiquée, il s'agit alors de la base de remboursement de la Sécurité sociale incluant le ticket modérateur.

Le remboursement de la mutuelle aux frais réels

Le remboursement de vos dépenses de santé aux frais réels est le niveau maximal de prise en charge proposé par les contrats de mutuelle santé. Comme son nom le laisse entendre, cette formule vous rembourse la somme que vous avez réellement engagée, et ce, dans son intégralité.

Reprenons notre exemple du calcul du remboursement de la mutuelle aux frais réels et de la Sécurité sociale pour la prothèse dentaire dont le coût est de 500 €. Si vous disposez d’un contrat aux frais réels, votre mutuelle vous remboursera l’intégralité du reste à charge, à savoir 428 € (500 € - 72 €).

Le remboursement de la mutuelle sur le PMSS

La mutuelle peut également se servir du PMSS (Plafond mensuel de la Sécurité sociale) pour définir sa base de remboursement. Le PMSS est un indicateur, exprimé en euros, dont la valeur est de 3 864 € en 2024.

Comment calculer le remboursement PMSS ?

Reprenons notre exemple pour comprendre le remboursement de la mutuelle sur la base du PMSS. Imaginons que votre contrat vous rembourse les prothèses dentaires à hauteur de 5 % du PMSS. Votre remboursement sera donc de :

• 72 € par l'Assurance maladie ;
• 193,20 € par la mutuelle santé  (3 864 € x 5 %).

Votre reste à charge sera donc de 234,80 € [500 €-(193,20 € + 72 €)].

Quels sont les frais médicaux pris en charge par la Macif ?

La Macif propose une couverture santé étendue qui prend en charge divers frais médicaux et soins de santé. Voici une liste des principaux frais et soins couverts par les contrats de complémentaire santé de la Macif.

• Optique : remboursement des lunettes et des lentilles, ainsi que des consultations chez l’ophtalmologue.
• Dentaire : prise en charge des soins dentaires courants, des prothèses dentaires et des traitements orthodontiques. De même, le remboursement des implants dentaires par la mutuelle peut être inclus.
• Gynécologie : consultations chez le gynécologue, échographies et autres actes médicaux spécifiques.
• Esthétique : certaines interventions esthétiques reconnues médicalement nécessaires.
• Audiologie : appareils auditifs et consultations chez l’ORL.
• Médecine douce : consultations chez l’ostéopathe, l’acupuncteur et autres praticiens de médecines douces.
• Hospitalisation : frais de séjour, honoraires des chirurgiens, anesthésistes et autres intervenants médicaux.
• Consultations spécialisées : remboursement des consultations chez des spécialistes, y compris hors parcours de soins, sous certaines conditions.
• Maternité : suivi de grossesse, accouchement et soins postnataux.
• Psychologie : consultations chez le psychologue ou le psychiatre.